離婚賠償協(xié)議書(shū)(通用10篇)
在現在社會(huì ),越來(lái)越多地方需要用到協(xié)議,簽訂協(xié)議可以使雙方受到法律的保護。相信很多朋友都對擬協(xié)議感到非?鄲腊,下面是小編為大家整理的離婚賠償協(xié)議書(shū),供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

離婚賠償協(xié)議書(shū) 1
協(xié)議人:姓名,性別,____年__月__日出生,漢族,住市路號。
協(xié)議人:姓名,性別,____年__月__日出生,漢族,住市路號
男方與女方于____年__月__日認識,于____年__月__日在______登記結婚,婚后于____年__月__日生育一兒子/女兒,名______。
因 致使夫妻感情確已破裂,已無(wú)和好可能,現經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商達成一致意見(jiàn),訂立離婚協(xié)議如下:
一、男女雙方自愿離婚。
二、子女撫養、撫養費及探望權:
兒子/女兒 由女方撫養,隨同女方生活,撫養費由男方全部負責,男方應于____年__月__日前一次性支付_____元給女方作為女兒的撫養費(男方每月支付撫養費_____元,男方應于每月的1-5日前將女兒的撫養費交到女方手中或指定的銀行帳號:____________________________)。
在不影響孩子學(xué)習、生活的情況下,男方可探望女方撫養的孩子。(男方每月可探望女兒一次或帶女兒外出游玩,但應提前通知女方,女方應保證男方每月探望的時(shí)間不少于一天。)
三、夫妻共同財產(chǎn)的處理:
、糯婵睿弘p方名下現有銀行存款共_____元,雙方各分一半,為_(kāi)____元。分配方式:各自名下的存款保持不變,但男方/女方應于____年__月__日前一次性支付_____元給女方/男方。
、品课荩悍蚱薰餐械奈挥赺________的房地產(chǎn)所有權歸女方所有, 房地產(chǎn)權證的業(yè)主姓名變更的手續自離婚后一個(gè)月內辦理,男方必須協(xié)助女方辦理變更的一切手續,過(guò)戶(hù)費用由女方負責。女方應于____年__月__日前一次性補償房屋差價(jià)_______元給男方。
、瞧渌敭a(chǎn):婚前雙方各自的財產(chǎn)歸各自所有,男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有。
四、債務(wù)的處理:
雙方確認在婚姻關(guān)系存續期間沒(méi)有發(fā)生任何共同債務(wù),任何一方如對外負有債務(wù)的,由負債方自行承擔。(___方于____年__月__日向_________所借債務(wù)由_____方自行承擔)
五、一方隱瞞或轉移夫妻共同財產(chǎn)的責任:
雙方確認夫妻共同財產(chǎn)在上述第三條已作出明確列明。
除上述房屋、家具、家電及銀行存款外,并無(wú)其他財產(chǎn),任何一方應保證以上所列婚內全部共同財產(chǎn)的真實(shí)性。 本協(xié)議書(shū)財產(chǎn)分割基于上列財產(chǎn)為基礎。
任何一方不得隱瞞、虛報、轉移婚內共同財產(chǎn)或婚前財產(chǎn)。如任何一方有隱瞞、虛報除上述所列財產(chǎn)外的財產(chǎn),或在簽訂本協(xié)議之前 二年內有轉移、抽逃財產(chǎn)的,另一方發(fā)現后有權取得對方所隱瞞、虛報、轉移的'財產(chǎn)的全部份額,并追究其隱瞞、虛報、轉移財產(chǎn)的法律責任,虛報、轉移、隱瞞方無(wú)權分割該財產(chǎn)。
六、經(jīng)濟幫助及精神損害賠償:
因女方生活困難,男方同意一次性支付補償經(jīng)濟幫助金_____元給女方。鑒于男方要求離婚的原因,男方應一次性補償女方精神損害費_____元。
上述男方應支付的款項,均應于____年__月__日前支付完畢
七、違約責任的約定:
任何一方不按本協(xié)議約定期限履行支付款項義務(wù)的,應付違約金_____元給對方(/按 支付違約金)。
八、協(xié)議生效時(shí)間的約定:
本協(xié)議一式三份,自婚姻登記機頒發(fā)《離婚證》之日起生效,男、女雙方各執一份,婚姻登記機關(guān)存檔一份。
九、如本協(xié)議生效后在執行中發(fā)生爭議的,雙方應協(xié)商解決,協(xié)商不成,任何一方均可向_________人民法院起訴。
男方: 女方:
簽名: 簽名:
____年__月__日____年__月__日
離婚賠償協(xié)議書(shū) 2
王____,男,漢族,____年__月__日生,住______,身份證號碼:______
白____,女,漢族,____年__月__日生,住______,身份證號碼:______
茲雙方因意見(jiàn)不合,自思難以白頭偕老,協(xié)議離婚,特訂立離婚條件如下,以資共同信守。
一、自本離婚協(xié)議書(shū)簽立后,雙方婚姻關(guān)系終止,日后男婚女嫁,各不相干。
二、雙方婚姻關(guān)系存續中育一女二子,于協(xié)議離婚后,____扶養監護權利歸女方行使,____、____扶養監護之權利歸男方行使,但雙方保有隨時(shí)前往探視之權利。
三、女方于離婚后,雙方只債權債務(wù)關(guān)系鷹自行清理,與他方無(wú)涉,雙方均不得對他方為任何主張或請求。
四、雙方應協(xié)同至民政局辦理離婚登記及戶(hù)籍遷出登記等有關(guān)手續,各不得借故刁難不辦。
五、以上條件系雙方基于自由意識下充分了解后喜悅簽字,日后不得異議或反悔。
六、本協(xié)議書(shū)一式三份,由雙方各執一份,婚姻登記機關(guān)存檔一份。
男方:____(簽名) 女方:____(簽名)
____年__月__日 ____年__月__日
離婚賠償協(xié)議書(shū) 3
男方:_____
女方:_____
我們雙方_____年___月___日在_____區人民政府登記結婚;楹笪瓷。因雙方性格不合,矛盾不斷加劇,致使夫妻感情徹底破裂,已無(wú)法共同生活,已無(wú)和好可能,經(jīng)雙方協(xié)議達成離婚意愿,并對財產(chǎn)、債務(wù)等事項已達成一致處理意見(jiàn):
一、男女雙方自愿離婚。
二、財產(chǎn)處理:
。1)存款:各自名下存款歸各自所有。
。2)其他財產(chǎn):LG柜機空調、長(cháng)虹液晶電視、海爾洗衣機、海爾冰箱各一臺歸女方所有;沙發(fā)一套、新大洲本田125摩托一輛、LG掛機空調一臺跟柜子、床、梳妝臺及吊椅各一個(gè)歸男方所有。男女雙方各自私人生活用品歸各自所有。
。3)雙方各自名下其它財產(chǎn)歸各自所有。
雙方確認,在財產(chǎn)分割上,上述已作出明確列明,雙方財產(chǎn)分割已完畢,并無(wú)爭議。
三、債務(wù)處理:
雙方在婚姻關(guān)系存續期間內無(wú)其它共同債權債務(wù);個(gè)人名下債權債務(wù)離婚后由各自享有跟承擔。
四、上述協(xié)議事項,雙方保證切實(shí)履行;協(xié)議內容如有隱瞞、欺騙、責任自負。
五、本協(xié)議一式三份,自雙方簽字并經(jīng)婚姻登記機頒發(fā)《離婚證》之日起生效。男、女雙方各執一份,婚姻登記機關(guān)存檔一份。
男方:_____
女方:_____
日期:_____
離婚賠償協(xié)議書(shū) 4
男方:________
女方:________
一、男女都自愿離婚。
二、子女撫養、養育費及探視權:兒子(女兒)______
在不影響孩子學(xué)習和生活的情況下,可以由對方撫養的孩子(男人可以每月探望一次兒子(女兒),也可以帶孩子出去玩,但要提前通知撫養孩子的當事人,撫養孩子的一方保證每月探望孩子的時(shí)間不到一天。)。
三、夫妻共同財產(chǎn)處理:
。1)存款:________以雙方名義,現有銀行存款均為_(kāi)_____元。分配方法:________以各自的名義存款不變,但男(女)必須在____年__月___天前一次性支付給女(男)。
。2)住房:________夫妻共同擁有的_________的房地產(chǎn)所有權為_(kāi)___。取得住房所有權的`當事人應補償對______元,并在簽訂合同后__個(gè)月內支付。
。3)汽車(chē):________夫妻共同擁有的一輛汽車(chē)由__方所有,取得汽車(chē)所有權的一方應賠償另一____韓元,合同簽訂后__個(gè)月內支付。
。4)事業(yè):___________以當事人為法人的商業(yè)活動(dòng)由___方全權處理,任何利潤和債務(wù)與對方無(wú)關(guān)。
。5)其他財產(chǎn):________婚前雙方各自的財產(chǎn)分別擁有,男女雙方的個(gè)人生活用品和首飾分別擁有。
四、債務(wù)和債務(wù)處理:
雙方確認,在婚姻關(guān)系存續期間不發(fā)生共同債務(wù),任何一方承擔對外債務(wù)的情況下,由債務(wù)人自行承擔。
五、一方隱瞞或轉移夫妻共同財產(chǎn)的義務(wù):
雙方確認,夫妻共同財產(chǎn)在上述第3條中有明確規定。除上述住房、家庭、家電、銀行存款外,沒(méi)有其他財產(chǎn),任何一方都應保證上述婚姻內所有共同財產(chǎn)的真實(shí)性。
本協(xié)議的財產(chǎn)分割以上述所列財產(chǎn)為基礎,任何一方不得隱瞞、虛假報告或轉讓婚內共同財產(chǎn)或婚前財產(chǎn)。如果任何一方隱瞞、虛報、轉讓上述財產(chǎn)以外的財產(chǎn),或者在簽訂本合同前_____個(gè)月有隱瞞、虛報、轉讓的情況,另一方有權獲得對方隱瞞、虛報、轉讓的財產(chǎn)的全部份額,追究相關(guān)法律責任,隱瞞、隱瞞。
六、違反合同的責任
如果任何一方不按照本協(xié)議的期限支付旅行支付義務(wù),則不支付違約金。
七、經(jīng)濟幫助和精神補償:
女人(男人)的生活很困難,男人(女人)同意一次性支付補償經(jīng)濟援助金__元?紤]到____方要求離婚的理由,___方應一次性補償對方的精神損失費_____元。上述男子(女子)應支付的金額應在____年__月__日前支付。
八、本合同一式三份,男女各持一份,由婚姻登記機關(guān)保管一份,自婚姻登記機簽發(fā)《離婚證》之日起生效。
九、本協(xié)議生效后,如果執行中發(fā)生糾紛,雙方應通過(guò)協(xié)商解決,如果協(xié)商不成,任何一方均可向相關(guān)人民法院起訴。
男方:________
女方:________
______年______月______日
離婚賠償協(xié)議書(shū) 5
協(xié)議人:姓名,性別,20__________年__________月__________日出生,漢族,住__________市_______________路_______________號。
協(xié)議人:姓名,性別,20__________年__________月__________日出生,漢族,住__________市_______________路_______________號
協(xié)議人雙方于20__________年 ___月____日在__________區人民政府辦理結婚登記手續。因雙方性格不合無(wú)法共同生活,夫妻感情已完全破裂,現雙方就自愿離婚一事達成如下協(xié)議:
一、__________與__________自愿離婚。
二、兒子女兒__________由__________撫養,由__________每月給付撫養費__________元,在每月__________號前付清;直至付到 8周歲止, 8周歲之后的有關(guān)費用雙方日后重新協(xié)商。
三、夫妻有座落在__________路__________號的__________樓房一套,價(jià)值人民幣__________元,現協(xié)商歸__________方所有,由__________方一次性給付__________方現金__________元。房?jì)鹊募矣秒娖骷凹揖愕鹊龋ㄒ?jiàn)清單),雙方同意作價(jià)__________萬(wàn)元,歸__________方所有,__________方向__________方支付__________萬(wàn)元。
四、夫妻無(wú)共同債權及債務(wù)。(若有共同債務(wù),根據雙方協(xié)商好的填寫(xiě)在下面就行)
五、__________可在每月的__________接兒子女兒到其居住地,于__________送回__________居住地,如臨時(shí)或春節探望,可提前__________天與__________協(xié)商,達成一致后可按協(xié)商的辦法進(jìn)行探望。
六、因男方有家庭暴力(重婚的.有配偶者與他人同居的實(shí)施家庭暴力的虐待、遺棄家庭成員的),因此,男方一次性賠償女方_____萬(wàn)元人民幣。
本協(xié)議一式叁份,雙方各執一份,婚姻登記機關(guān)存檔一份,在雙方簽字,并經(jīng)婚姻登記機關(guān)辦理相應手續后生效。
協(xié)議人:
協(xié)議人:
____年__月__日
離婚賠償協(xié)議書(shū) 6
甲方:(女方):_______,女,漢族,生于_________年_____月__日,住___________
乙方:(男方):________,男,漢族,生于_________年_____月__日,住___________
上列甲、乙雙方在婚姻關(guān)系存續期間,因夫妻感情破裂,經(jīng)雙方自愿協(xié)商同意,特訂立以下離婚協(xié)議,望雙方共同信守。
一、甲、乙雙方自愿同意離婚。
二、婚生_________個(gè)孩子:長(cháng)女:_______,二女:______________,歸_________撫養。
三、_____________,在不影響孩子學(xué)習生活的情況下,_______可以探望孩子。
四\甲、乙雙方?jīng)]有債權債務(wù)及其它任何糾紛。
甲方:(簽字)________乙方:(簽字)___________
日期:_________年______月___日
離婚賠償協(xié)議書(shū) 7
甲方:___________身份證號碼:_________________________________
乙方:___________身份證號碼:_________________________________
甲、乙雙方于____年月日在武漢市____區民政局登記結婚,現因________,雙方感情卻已破裂,無(wú)法繼續共同生活且沒(méi)有和好可能,故雙方向婚姻登記機關(guān)申請離婚。經(jīng)雙方充分協(xié)商后,就離婚、子女撫養、財產(chǎn)分割問(wèn)題自愿達成協(xié)議如下:
一、甲方_________與乙方_________自愿離婚。
二、甲、乙雙方的婚生子女____歸方撫養,方每月給____支付撫養費_________元,直至_____周歲。
三、財產(chǎn)分割:
1、位于________的.房產(chǎn)(建筑面積:平方米)是____方____購買(mǎi),離婚后歸____方所有,房產(chǎn)內全部家電、家私歸方所有。____方自離婚登記之日起____內搬出。
2、甲、乙雙方夫妻關(guān)系存續期間,有銀行存款_________元,____公司股票(價(jià)值_________元),離婚后全部歸____方所有。
3、甲、乙雙方夫妻關(guān)系存續期間,有____元人民幣的欠款,離婚后該債務(wù)全部由方負責清償。
四、本離婚協(xié)議書(shū)一式叁份,甲、乙雙方,婚姻登記機關(guān)各持一份,具有同等法律效力,自婚姻登記機關(guān)頒發(fā)《離婚證》之日起生效。
甲方:_____________________乙方:_____________________
_________年_______月_______日_________年_______月_______日
離婚賠償協(xié)議書(shū) 8
當事人:____,男,____年____月____日出生,________地方人,身份證號:________________。
當事人:____,女,____年____月____日出生,________地方人,身份證號:________________。
上列當事人經(jīng)自由戀愛(ài)結婚,于____年____月____日辦理結婚登記手續,婚后于____年____月____日生育兒子(女兒),取名____。
在共同生活中,因性格不合,導致夫妻關(guān)系不睦,感情受到傷害,現雙方以感情不合為由提出辦理協(xié)議離婚。根據我國《婚姻法》第31條之規定,雙方當事人充分協(xié)商,自愿達成事項如下:
一、____與____自愿離婚,今后各自婚姻互不干涉。
二、兒子(女兒)____撫養權歸____,撫養費由____承擔。在不影響孩子學(xué)習的`情況下____隨時(shí)可以探望孩子。
三、夫妻婚姻關(guān)系存續期間無(wú)共同財產(chǎn)(有財產(chǎn)的話(huà)具體列明),亦無(wú)共同債務(wù)清償,今后若發(fā)現債權、債務(wù),各自經(jīng)手或立據的債權由各自受益,各自經(jīng)手或立據的債務(wù)由各自清償,雙方互不干涉。
以上事項內容系雙方自愿達成,屬真實(shí)意思表示,理應信守履行各無(wú)反悔。今后任何一方不得以該婚姻糾紛為借口,節外生枝,若有意借故尋釁滋事和無(wú)理糾纏,造成后果由肇事者承擔責任。
待雙方簽字并領(lǐng)取離婚證后本協(xié)議書(shū)生效,此協(xié)議一式三份,雙方當事人各執一份,婚姻登記機關(guān)存檔一份。
男方:_______ 女方:________
____年____月____日 ____年____月____日
離婚賠償協(xié)議書(shū) 9
女方:_________________,女,漢族,_____________出生,身份證編號:_________________,住址:_________________市__________區__________街道。
男方:_________________,男,漢族,_____________出生,身份證編號:_________________,住址:_________________市__________區__________街道號。
第一條上列男女雙方經(jīng)充分協(xié)商,達成一致意見(jiàn)簽訂本離婚協(xié)議。
第二條男女雙方于_____________年___月___日登記結婚。雙方因婚前了解不深,缺乏感情基礎,婚后沒(méi)有注重感情的培養,而且性格不合,已經(jīng)分居很久,夫妻感情確已破裂,確已沒(méi)有和好的可能,一致同意自愿離婚并共同到婚姻登記機關(guān)辦理離婚手續。
第三條男女方共同財產(chǎn):_________________房產(chǎn)一套,位于佛山市順德區大良街道,該房產(chǎn)價(jià)值伍拾伍萬(wàn)元;汽車(chē)一輛,車(chē)牌號碼為_(kāi)_____________,價(jià)值陸萬(wàn)元;__________號房及該套房?jì)鹊腵一切共有家庭用品,車(chē)牌號碼為_(kāi)_______汽車(chē),歸男方所有,男方同時(shí)給予女方補償房?jì)r(jià)款叁拾叁萬(wàn)元,于辦理離婚登記時(shí)一次性支付。
男方、女方專(zhuān)用的物品,分別屬男、女方各自所有。
男方、女方共同債務(wù)有向男方姐姐借款伍萬(wàn)元整,由男方歸還。共同的債權有貳萬(wàn)元整,由女方享有。若男方、女方另存有債務(wù)的,屬個(gè)人債務(wù),由其個(gè)人償還,與另一方無(wú)關(guān)。
第四條婚生兒子,于____年____月___日出生,身份證編號。雙方一致同意由女方撫養,男方應于每月的十八號前支付女方撫養費玖佰元整;兒子年滿(mǎn)18周歲后由其選擇隨男方或女方生活。
第五條男方有探視兒子的權利,每周一天,時(shí)間為星期六或周日。兒子讀書(shū)時(shí)寒暑假期間的探視時(shí)間,雙方另行約定。
第六條男女雙方簽訂本協(xié)議日起十天內,共同到婚姻登記機關(guān)辦理離婚登記手續。
第七條離婚后,一方不得干擾對方的生活,雙方不得做有損婚生兒子健康成長(cháng)的事情,都有教育婚生兒子的義務(wù)。
第八條本協(xié)議一式三份,雙方各執一份,一份給婚姻登記機關(guān);自離婚登記之日起生效。
男方:___________女方:____________
簽名: ___________簽名:___________
________年____月____日________年____月____日
離婚賠償協(xié)議書(shū) 10
男方:__________ , 族, _____年 _____月 _____日生,身份證號碼:__________ ,住址:__________ ,聯(lián)系電話(huà):__________ 。
女方:__________ , 族, _____年 _____月 _____日生,身份證號碼:__________ ,住址:__________ ,聯(lián)系電話(huà):__________ 。
男、女雙方于 _____年 _____月 _____日在______民政局登記結婚。后育有婚生子 _____;楹鬅o(wú)過(guò)錯,因__________致雙方矛盾難以調和,無(wú)法共同生活,夫妻感情完全破裂,已無(wú)和好可能,F男女雙方協(xié)商一致后,就自愿離婚事宜達成如下協(xié)議:
一、男女雙方自愿離婚
二、子女撫養權、撫養費及探望權
1、婚生子/女__________ (身份證號碼:__________ )由_____方撫養,隨同_____方生活。
2、婚生子/女 __________(身份證號碼:__________ )由 _____方撫養,隨同_____方生活。
3、男方同意,女方在本協(xié)議簽署時(shí)以夫妻共同財產(chǎn)中自己的應分得份額折合人民幣 _____萬(wàn)元一次性支付子女的撫養費、教育費、醫療費等其它各項費用。
4、離婚后,女方可以在不影響子女學(xué)習生活的情況下行使探望權,男方及男方家人不得拒絕女方的探望請求,并應當給予探望便利,并保證 女 方每可以探望_____次,探望當天晚上可隨女方生活。在孩子寒暑假期間,雙方可以協(xié)商,孩子隨 女 方生活一段時(shí)間。
三、雙方共同財產(chǎn)的處理
1、房產(chǎn):
婚后購買(mǎi)登記在_____方名下的位于__________的房產(chǎn)歸_____方所有,剩余 _____元(人民幣 _____元)按揭款由____方繼續承擔,_____方概不負責。
該房產(chǎn)應付給女方折價(jià)款 _____萬(wàn)元,雙方約定該筆款項不實(shí)際支付,由男方保留,以折抵女方應支付之子女撫養費。女方應于本協(xié)議簽署后 _____年 _____月前協(xié)助男方辦理相關(guān)過(guò)戶(hù)手續。
2、 機動(dòng)車(chē):
婚后購置登記在_____方名下機動(dòng)車(chē),車(chē)牌號:__________ ,于 _____年 _____月 _____日注冊(行駛證標記),離婚后由_____方所有。剩余 _____元(人民幣 _____元)按揭款由_____方繼續承擔,_____方概不負責。
該車(chē)產(chǎn)應付給女方折價(jià)款 _____萬(wàn)元,雙方約定該筆款項不實(shí)際支付,由男方保留,以折抵女方應支付之子女撫養費。女方應于本協(xié)議簽署后 _____年 _____月前協(xié)助男方辦理相關(guān)過(guò)戶(hù)手續。
3、 其他財產(chǎn):__________
雙方各自名下的存款歸各自所有,雙方各自的衣物、首飾及其他私人生活用品歸各自所有。
雙方無(wú)其他共同財產(chǎn)。
四、債務(wù)的處理
1、雙方明確,各自名下債務(wù)為婚姻存續期間的個(gè)人負債,由個(gè)人負責清償。
2、此外雙方無(wú)共同債務(wù)。
五、一方隱瞞或轉移共同財產(chǎn)的責任
雙方應保證除上述約定的財產(chǎn)外,并無(wú)其他財產(chǎn),任何一方不得隱瞞、虛報、轉移、隱匿夫妻共同財產(chǎn)或偽造債務(wù)。如任何一方有上述行為,另一方發(fā)現后有權追究其隱瞞、虛報、轉移財產(chǎn)的.法律責任并分割該部分財產(chǎn)。
六、其他約定
1、雙方承諾對該協(xié)議書(shū)的字、詞、義非常清楚,并愿意切實(shí)履行本協(xié)議,不存在受到脅迫、欺詐、誤解等情形,簽署即表明對本協(xié)議的認可。
2、如本協(xié)議部分條款無(wú)效,不影響其它部分的效力。
3、男方認可并同意,本協(xié)議中女方以財產(chǎn)份額直接折抵子女撫養費是適當且充足的,承諾后期不以任何方式向女方主張子女撫養費。
4、雙方明確,達成本協(xié)議之財產(chǎn)分割安排的前提是男方配合女方依據本協(xié)議對子女的探望以及同意以夫妻共同財產(chǎn)中女方的應分得份額直接折抵子女撫養費。如此后男方違反本協(xié)議約定,則本協(xié)議有關(guān)財產(chǎn)分割的安排不再適用,轉而以《民法典》及其司法解釋為適用標準。
5、離婚后男婚女嫁應各不相干,男女雙方都不得干預對方的生活,不得散播不利于對方及對方家人的言論,尊重對方的隱私,不得有故意損害另一方名譽(yù)的行為,不得以任何理由擾亂對方正常的工作和生活。
6、本協(xié)議一式三份,雙方各執一份,提交婚姻登記部門(mén)留存一份,經(jīng)雙方簽字成立,領(lǐng)取《離婚證》后生效。雙方應于本協(xié)議自簽訂之日起 _____日內,共同到結婚登記部門(mén)辦理離婚手續,領(lǐng)取《離婚證》。
男方(簽字、捺印):__________ 女方(簽字、捺印):__________
簽署日期:___________年 _____月 _____日 簽署日期:__________年 _____月 _____日
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