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管轄異議申訴狀
申訴人:(基本情況)申訴人_____對______人民法院___年____月____日()字第__號_______,提出申訴。
請求事項:(根據具體案情,可請求人民法院維持、撤銷(xiāo)或部分撤銷(xiāo)、變更行政機關(guān)的處罰決定等)_______________________________________________________________________
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事實(shí)與理由: (從生效判決或裁定認定事實(shí)是否清楚、證據是否確定、充分,適用法律是否正確,審判是否符合法定程序等方面提出意見(jiàn)) ________________________________
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此致
___________人民法院
附:原審_____書(shū)抄件x份
申訴人:
年 月 日
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