探討兒童肱骨髁上骨折的手術(shù)及康復

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　　摘要：目的：探討兒童肱骨髁上骨折的手術(shù)及康復，以提高療效。方法：總結分析治療的該病患者30例，均行切開(kāi)復位，單針固定，外加石膏托固定，術(shù)后3～4周，先后拆除石膏，隨后拔除鋼針，加強功能鍛煉。結果：隨訪(fǎng)3個(gè)月～7年，平均3.6年，優(yōu)24例，良3例，可2例，差1例(陳舊性)。結論：肱骨髁上骨折，術(shù)后外觀(guān)及功能恢復是否快速滿(mǎn)意，主要取決于：①手術(shù)入路的選擇;②微創(chuàng )技術(shù)的應用實(shí)施;③適時(shí)被動(dòng)與主動(dòng)的功能鍛煉。

　　關(guān)鍵詞：兒童肱骨;髁上骨折;手術(shù);康復

　　兒童肱骨髁上的解剖形狀呈扁平形，前有冠狀窩，后有鷹嘴窩，髁間移行成為較薄的骨板，承受外力的能力差，當跌倒手撐著(zhù)地時(shí)，很容易發(fā)生該處骨折，且多數移位嚴重，常需手術(shù)治療，手術(shù)按照傳統的術(shù)式往往功能恢復差，住院及康復的時(shí)間長(cháng)，肘內翻發(fā)生率高，外觀(guān)難看，有的甚至終身不能完全康復[1-2]。通過(guò)改良手術(shù)入路，施行微創(chuàng )手術(shù)，適時(shí)主、被動(dòng)的功能練習，肘部功能、切口外觀(guān)，恢復滿(mǎn)意，深得廣大患兒家長(cháng)的好評，現將治療經(jīng)驗報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料：本組30例，其中男20例，女10例，年齡3～12歲。左側12例，右側18例，其中雙側2例，開(kāi)放性骨折3側。從受傷到入院時(shí)間為24 h內13例，l～7 d 6例，l周以上8例，3～4個(gè)月陳舊性骨折畸形愈合3例。按骨折類(lèi)型伸直型27例，屈曲型3例，橈偏型26例，尺偏型4例，其中伴血管神經(jīng)損6例。

　　1.2 方法：全部病例均采用肘關(guān)節前外側“左”型(左傾6)和“右”型(右側)切口，長(cháng)約3～4 cm，切開(kāi)皮膚皮下，昆露頭靜脈，肘正中靜脈，前臂外側皮神經(jīng)，給予繯護，在肱二頭肌、肱橈肌和肱肌間隙進(jìn)入，顯露正中神經(jīng)和肱動(dòng)脈，將其牽開(kāi)，保護顯露骨折處，先牽引后屈肘。將骨折近端推向后上，遠端及肘關(guān)節推向前下，在深部拉溝牽引下完全顯露骨折線(xiàn)。在撬拔協(xié)助下，矯正內外旋轉移位，復位理想后把持住，由助手將克氏針(0.1～0.15 cm直徑)從外髁處由外下斜向內上打入克氏針，越過(guò)骨折線(xiàn)與骨折近端固定，針尖稍穿出骨皮質(zhì)約0.1～0.2 cm為度，檢查為一體動(dòng)，再輕輕屈伸肘關(guān)節確定穩固且解剖復位后，針尾剪斷折彎，留在皮外，清洗切口逐層縫合，屈肘約110°厚料包扎，外加石膏托固定，患肢有效抬高，麻醉蘇醒后開(kāi)始功能鍛煉。首先被動(dòng)屈伸各手指，盡量鼓勵患兒主動(dòng)活動(dòng)，如擺弄玩具，一般3～4周，根據具體情況，復查X線(xiàn)片，有骨痂生長(cháng)后決定拆除外固定，并加強功能鍛煉，可使用CPM機鍛煉，對于陳舊骨折或肘內外翻，如切骨矯形后，固定時(shí)間相對長(cháng)些。隨訪(fǎng)：要求家長(cháng)在3個(gè)月、1年、3年，甚至成年帶來(lái)我院隨訪(fǎng)。

　　2 結果

　　隨訪(fǎng)3個(gè)月～7年，平均3.6年，療效評定，按照優(yōu)：肘部外觀(guān)和功能正常，無(wú)后遺癥24例;良：肘關(guān)節屈伸在ll0°以上，肘內外翻在11°～15°以?xún)�，無(wú)疼痛及其他后遺癥3例;可：肘關(guān)節屈伸在90°～100°肘內外翻在11°～15°以?xún)�，無(wú)疼痛及其他后遺癥2例;差：肘關(guān)節屈伸在110°以下，肘內外翻在15°以上1例。

　　3 討論

　　以往我們對兒童進(jìn)行該手術(shù)時(shí)，常規采用肘關(guān)節外側和后側人路交叉克氏針固定，此二種切口雖然對復位較方便，經(jīng)過(guò)比較認為：外側后側切口損傷偏大，愈合后疤痕大，外觀(guān)難看，肘部功能影響明顯;后側切口需切斷，肱三頭肌，將肘關(guān)節后面完全暴露，該入路對復位很有利，然而，他對兒童肘部軟組織損傷嚴重，重建的三頭肌愈合后必然產(chǎn)生大量的瘢痕組織，游離開(kāi)的創(chuàng )面越大，關(guān)節周?chē)�粘連越嚴重，對關(guān)節功能影響越大[3]。

　　作為兒童肱骨髁上骨折，我們認為，可不必采取外側切口，更不需要采取后正中切口�？耸厢樳x擇，根據兒童年齡大小選擇不同粗細的克氏針，若單針固定較穩定，只作橈側穿針，不一定選擇交叉穿針。這樣可簡(jiǎn)化操作，減少損傷，可絕對避免尺神經(jīng)損傷[4]。

　　選擇肘前外側手術(shù)入路，切口小，呈縱弧形，與血管神經(jīng)走向一差多一致，只要切開(kāi)時(shí)逐層小心，鈍性分離，將血管神經(jīng)牽開(kāi)，從其間隙進(jìn)入，在骨面上操作就比較安全[5]。

　　為提高兒童肱骨髁上骨折的手術(shù)康復治療效果，在短時(shí)間內最大限度恢復、改善功能和外觀(guān)減少瘢痕增生，我們對兒童肱骨髁上骨折的切開(kāi)復位手術(shù)，提出幾點(diǎn)建議供同道參考：①建議使用肘關(guān)節前外側切口(注意保護好血管神經(jīng));②主張應用單針(除非年齡較大，單針?lè )�定性差者選交叉針)固定;③肘部傷口疏松厚敷料包扎，半伸半屈位，石膏固定，且有效抬高患肢;④早期循序漸進(jìn)，在不增加患兒痛苦的前提下，進(jìn)行有效的功能鍛煉。

　　4 參考文獻

　　[1] 秦 文.肱骨髁上骨折138例療效分析[J].黔南民族醫專(zhuān)學(xué)報,2002,21(1):38.

　　[2] 李小堅.伸直型肱骨髁上骨折合并前臂骨筋膜室綜合征診治體會(huì )[J].井岡山醫專(zhuān)學(xué)報[J].2005,24(1):66.

　　[3] 廖從繼,羅利美.小兒肱骨髁上骨折切開(kāi)復位克氏針內固定23例治療體會(huì )[J].黔南民族醫專(zhuān)學(xué)報,2002,22

　　[4] 睢更義,陳震宇.上肢骨關(guān)節損傷9例誤診分析[J].邯鄲醫學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校學(xué)報[J].2003,25(6):544.

　　[5] 沙 軻,蘇方榮.骨科臨床見(jiàn)習教學(xué)體會(huì )[J].廣西醫科大學(xué)學(xué)報,2002,22(1):173.

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