醫院質(zhì)量安全自查報告
隨著(zhù)個(gè)人素質(zhì)的提升，越來(lái)越多的事務(wù)都會(huì )使用到報告，寫(xiě)報告的時(shí)候要注意內容的完整。那么大家知道標準正式的報告格式嗎？以下是小編收集整理的醫院質(zhì)量安全自查報告，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
醫院質(zhì)量安全自查報告1
為進(jìn)一步提高醫療質(zhì)量，保障醫療安全，按照《溧水區“加強醫德醫風(fēng)建設 防范醫患糾紛”專(zhuān)項檢查月活動(dòng)方案》(溧衛字[20xx]81號)要求，20xx年9月，我局組織醫療、護理、院感專(zhuān)家，采取查閱臺賬、抽查病歷、現場(chǎng)查看等方式進(jìn)行了檢查�，F將有關(guān)情況通報如下：
一、已開(kāi)展的工作
區人民醫院每月對病歷進(jìn)行科室互查、隨機抽查、開(kāi)展處方點(diǎn)評工作、進(jìn)行抗菌素合理使用檢查，制定專(zhuān)刊通報檢查結果，并通過(guò)大查房等形式檢查醫療措施落實(shí)情況，取得了一定效果。區中醫院及時(shí)開(kāi)展醫患糾紛評判與分析工作，對預防醫患糾紛發(fā)生起到積極作用。
二、存在問(wèn)題
(一)病歷質(zhì)量及管理
1.在院運行病歷管理不規范。多份在院病歷出現排序混亂、檢查報告單混夾的現象，甚至有入院一周的患者的檢驗單還沒(méi)有及時(shí)粘貼。入院證用廢紙打印。區中醫院在院病歷中有缺少體溫單、醫囑單、醫患溝通記錄單的現象。
2.對病歷書(shū)寫(xiě)規范的理解和執行不夠到位。大部分病歷住院記錄中對有鑒別診斷意義的陰性癥狀體癥描述欠缺或不夠；首次病程記錄對診斷依據的.記錄或描述不夠規范，缺少鑒別診斷內容。對異常的輔助檢查結果不重視，異常結果沒(méi)有分析、處理記錄；病程記錄中夾帶英文縮寫(xiě)如：kcl。
3.病歷內涵質(zhì)量有待提高。三級查房制度內涵質(zhì)量不高，上級醫師查房記錄流于形式，缺乏對病人個(gè)體診治方案等的針對性分析，缺乏指導意義；術(shù)前討論流于形式，沒(méi)有針對患者的手術(shù)指征、手術(shù)方式選擇的理由及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的情況及對策進(jìn)行討論；醫患溝通流于形式，對于病情的診斷、治療及預后、轉歸的交代過(guò)于簡(jiǎn)單、格式化，沒(méi)有個(gè)性化體現對異常的輔助結果、入院后新增的診斷、重要的檢查治療措施等普遍缺乏溝通，病情的溝通不透徹、不清晰明了。
4.拷貝現象普遍存在。如：上級醫生查房?jì)热菖c首次病程記錄幾乎雷同，有大篇幅拷貝現象；轉出記錄、轉入記錄中的病史記錄、體格檢查與首次病程記錄雷同，有拷貝現象；
5.仍然存在重度缺陷病歷。非患者本人簽名的各類(lèi)同意書(shū)缺少授權委托書(shū)或者受委托人員的身份證明。
(二)核心制度的落實(shí)
1.交接班記錄不及時(shí)、不完整，甚至交接記錄空白。
2.疑難危重病例及死亡病例討論制度落實(shí)不到位。大部分病區今年1至9月份討論記錄本空白甚至缺失。
3.三級查房記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，缺乏分析，指導意義不大。對住院病人病史、病情、治療情況不夠深入、全面，對病人管理存在缺陷，安全意識淡薄。
4.“危急值”報告制度未落實(shí)。病程記錄中未記載分析，沒(méi)有上級醫師查房記錄，沒(méi)有治療后的復查、處理記錄，診療過(guò)程中體現不出“危急值”的臨牀意義，對“危急值”不夠重視。
(三)醫院感染管理
醫務(wù)人員手衛生依從性執行效果不理想，少部分人員還沒(méi)有掌握標準洗手法。輸液室地面及門(mén)口可見(jiàn)棉簽、輸液貼。
(四)醫療質(zhì)量監督管理
醫院質(zhì)量安全自查報告2
根據粵衛辦函【x】48號關(guān)于開(kāi)展春節前醫療質(zhì)量安全專(zhuān)項檢查的通知精神，我院對醫療質(zhì)量安全，重點(diǎn)圍繞“十八項醫療核心制度”的落實(shí)情況，進(jìn)行了全面的自查自糾，現將自查情況總結如下：
1、院、科二級的醫療質(zhì)量管理責任明確，科室各項規章制度、人員職責及工作流程落實(shí)到位�？浦魅巫鳛榭剖业谝回熑稳�，能?chē)腊殃P(guān)科室醫療基礎質(zhì)量及手術(shù)質(zhì)量、護理質(zhì)量、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、各種檢查等環(huán)節質(zhì)量，使得一系列醫療質(zhì)量與安全等核心內容得到落實(shí)，加強醫療服務(wù)質(zhì)量管理和醫患溝通，嚴防醫療糾紛和醫療事故。形成了一套較為完善的醫療質(zhì)量安全管理體系。
2、規范醫療行為，加強醫務(wù)人員業(yè)務(wù)和醫療法規學(xué)習，真正做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，切實(shí)減輕群眾負擔。
3、醫技科室制度落實(shí)到位，保障醫療質(zhì)量及醫療安全。各項管理制度明確，有完善的放射診斷，機器設備專(zhuān)人負責，維護、保養、檢查、登記記錄在案；醫技人員固定，相關(guān)人員持證上崗；各檢驗專(zhuān)業(yè)組嚴格遵照相關(guān)質(zhì)控標準進(jìn)行室內、室間質(zhì)控。配備了必要的安全設備和個(gè)人防護用品，醫療廢棄物、廢水有專(zhuān)人嚴格按相關(guān)規定處理。以達到臨床合理、規范的`目的。
4、完善優(yōu)質(zhì)護理各項內容。優(yōu)化門(mén)（急）診服務(wù)流程，對患者提供健康教育和指導；保障患者安全；對護士進(jìn)行合理分工，同時(shí)做好高危人群墜床與跌倒的評估，完善安全措施，減少墜床與跌倒事件的發(fā)生，發(fā)生不良事件及時(shí)進(jìn)行上報；責任護士能夠全面履行包括病情觀(guān)察、基礎護理、康復指導和健康教育等職責，在護理過(guò)程中，盡心盡職護理患者。
5、嚴格執行抗菌藥物分級管理制度，積極推進(jìn)臨床合理用藥。建立完善了《抗菌藥物處方、醫囑專(zhuān)項點(diǎn)評制度》等一系列規章制度，從制度上確�？咕幬镎喂ぷ髀涞綄�(shí)處。實(shí)現了醫師抗菌藥物處方權和藥師調劑權管理，杜絕違規越級處方的出現。嚴格落實(shí)處方點(diǎn)評制度，加強了對重點(diǎn)科室和重點(diǎn)病種的用藥合理性點(diǎn)評。
6、醫療廢棄物管理規范有序。醫院成立醫療廢物管理委員會(huì )，建立健全了醫療廢物管理制度醫療廢物流失、泄露、擴散應急預案等一系列規章制度，并能夠根據新的要求進(jìn)行及時(shí)的更新、修訂和完善；負責醫廢收集的人員經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓，能夠熟練掌握醫廢管理相關(guān)要求，醫療廢物收集專(zhuān)職人員防護設施齊全。醫療廢物嚴格分類(lèi)、定點(diǎn)放置，標識醒目。規范處置，污水污物排放符合要求。處置室和搶救室。備有足夠數量的防護用品，手衛生及消毒設施齊全。
7、毒麻精藥品實(shí)行五專(zhuān)管理：專(zhuān)人保管，專(zhuān)柜加鎖，專(zhuān)用處方，專(zhuān)賬、專(zhuān)冊。藥品庫房配備保險柜存儲毒麻藥品，雙人雙鎖管理，建立專(zhuān)帳，專(zhuān)人負責，帳物相符。由取得麻、精藥品處方權資格的執業(yè)醫師開(kāi)具處方，按照《處方管理辦法》要求進(jìn)行開(kāi)具。按照要求收回用后的毒麻藥品注射劑空安瓿，并按規定進(jìn)行記錄。
8、儀器設備檢查使用正常，均在安全使用年限范圍，其電壓、相位符合要求，均有接地裝置。設備運行環(huán)境清潔、干燥，房間環(huán)境符合設備使用要求。操作人員經(jīng)崗前培訓后持證上崗。儀器設備有定期性能檢測記錄。
存在的問(wèn)題：
1、某些醫療管理制度還有落實(shí)不夠的地方。個(gè)別醫務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、三級醫師查房制度、病例討論制度等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還有應付的情況。
2、抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。個(gè)別醫務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素。
3、住院病歷書(shū)寫(xiě)中還存在一些問(wèn)題：病程記錄中對修改的醫囑、陽(yáng)性化驗結果缺少分析，查房?jì)热莘治錾�，過(guò)于形式化；病歷均為打印，復制粘貼后未及時(shí)查對，姓名、住院號不相符等情況依然存在。
4、個(gè)別醫務(wù)人員的服務(wù)意識不強，工作中時(shí)有“生冷硬”現象，醫療風(fēng)險意識差，法律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，對醫療風(fēng)險估計不足，造成醫患溝通不夠到位。
整改措施：
1、進(jìn)一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。
2、加大監督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。
3、進(jìn)一步加強抗菌藥物的使用管理。
4、進(jìn)一步加強職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫務(wù)人員的服務(wù)水平。
通過(guò)這次醫療安全大檢查的全面落實(shí)，不僅使我們對全院安全隱患進(jìn)行了及時(shí)的糾正和防范，同時(shí)也使我們充分認識到在醫院管理的各個(gè)環(huán)節中應該重點(diǎn)關(guān)注和需要持續改進(jìn)的問(wèn)題。只有注重細節管理，強化細節標準，防漏補缺，嚴防死守，才能確保醫療質(zhì)量，確保安全生產(chǎn)，推動(dòng)我院醫療事業(yè)的不斷發(fā)展。
醫院質(zhì)量安全自查報告3
按照市縣衛生局關(guān)于“縣級以上醫療保健機構產(chǎn)科質(zhì)量與安全管理考核評估標準”的要求，我院組織了有關(guān)人員對助產(chǎn)技術(shù)質(zhì)量安全集中整頓專(zhuān)項檢查，并對現行質(zhì)量與安全管理進(jìn)行了考核評估，按照標準評估結果綜合得分為872分(其中組織管理得分95分;規章制度與落實(shí)得分235分;房屋設施與設備得分99分;孕期保健服務(wù)得分57分;產(chǎn)科技術(shù)服務(wù)得分225分;孕產(chǎn)期保健工作及產(chǎn)科主要技術(shù)指標得分161分)，自查評為合格�，F將自查工作情況報告如下：
一、加強組織領(lǐng)導
依法管理我院始終把醫療質(zhì)量工作擺在各項工作的首位來(lái)抓，為確保助產(chǎn)機構醫療質(zhì)量安全工作常抓不懈，加強領(lǐng)導和組織，院領(lǐng)導班子分工管理當中有明確分工，有一名副職具體負責產(chǎn)科管理工作。
同時(shí)建立完善了孕產(chǎn)婦急救領(lǐng)導小組、產(chǎn)科質(zhì)量控制小組、高危妊娠管理小組、孕產(chǎn)婦槍救小組及專(zhuān)家組。建立健全了母嬰安全的產(chǎn)科管理制度及《出生醫學(xué)證明》管理制度。實(shí)行長(cháng)效機制，并始終堅持整治與規范相結合的原則，提高母嬰保健技術(shù)服務(wù)水平。
我院作為縣級綜合醫療保健機構，按照要求已經(jīng)取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執業(yè)許可證》，婦產(chǎn)科執業(yè)人員均已取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書(shū)》，在執業(yè)中未存在未經(jīng)批準擅自開(kāi)展助產(chǎn)技術(shù)的服務(wù)，不存在逾期不校驗的情況和超許可范圍服務(wù)等現象。
二、加強醫德醫風(fēng)教育和業(yè)務(wù)學(xué)習，提高管理質(zhì)量
提高產(chǎn)科工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，是保障醫療安全，降低孕產(chǎn)婦、新生兒死亡率的重要途徑。我院注重全體醫務(wù)人員的.醫德醫風(fēng)教育，積極開(kāi)展行風(fēng)評議，組織全院人員認真學(xué)習黨的衛生工作政策，堅持政治思想教育，加強醫德醫風(fēng)建設，認真學(xué)習貫徹黨的十八大和十八屆三中全會(huì )精神，努力提高職工思想道德素質(zhì)，一切以病人為中心，提高醫療服務(wù)質(zhì)量，規范醫療服務(wù)行為，維護群眾利益，構建和諧的醫患關(guān)系。學(xué)習相關(guān)的法律法規知識，提高了廣大醫務(wù)人員的學(xué)法積極性和法律知識水平，增強了其法律意識和懂法、守法的自覺(jué)性，依法行醫、依法執業(yè)。
同時(shí)，加強助產(chǎn)技術(shù)人員業(yè)務(wù)知識學(xué)習和培訓，完善各項規章制度和各類(lèi)手術(shù)操作規程，嚴格執行衛生和消毒隔離制度，規范服務(wù)流程。近幾年，我院婦產(chǎn)科醫療糾紛很少發(fā)生。各種質(zhì)量控制指標基本達標，各項接產(chǎn)設備、消毒設施齊全，性能完好，能滿(mǎn)足接產(chǎn)及搶救需要。在醫療技術(shù)、醫療質(zhì)量和醫療服務(wù)上具有一定的優(yōu)勢。
三、嚴格依法執業(yè)，履行崗位職責
婦產(chǎn)科全體人員嚴格按照《母嬰保健法》、《執業(yè)醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫院感染管理辦法》等法律法規規章要求依法執業(yè)，持證上崗，嚴格按照核準登記事項開(kāi)展診療活動(dòng)，認真執行衛生部門(mén)制訂的有關(guān)孕產(chǎn)婦保健技術(shù)管理常規和有關(guān)技術(shù)操作規程，建立健全相應的工作職責制度、崗位職責和操作流程并組織實(shí)施，定期進(jìn)行質(zhì)量檢查。認真執行產(chǎn)科安全管理十項規定。在產(chǎn)科門(mén)診和病房，設置母嬰保護法律法規知識和健康教育宣傳專(zhuān)欄，依法保護婦女兒童健康權益。
進(jìn)一步加強《出生醫學(xué)證明》管理。我院已全部實(shí)行網(wǎng)絡(luò )管理，電子辦證，發(fā)放醫學(xué)證明，使出生醫學(xué)證明的管理和發(fā)放規范，無(wú)違反規定的行為。
四、暢通搶救綠色通道，規范孕婦系統管理
為了全面貫徹落實(shí)上級要求，以提高助產(chǎn)機構醫療質(zhì)量、確保助產(chǎn)機構醫療安全為目標，切實(shí)保障母嬰安全。加強對助產(chǎn)技術(shù)人員的醫療質(zhì)量和醫療安全意識教育，規范婦產(chǎn)科技術(shù)操作規程和孕產(chǎn)婦管理水平。對前來(lái)我院產(chǎn)檢及分娩的孕產(chǎn)婦進(jìn)行建卡立冊，填寫(xiě)孕產(chǎn)婦系統管理保健手冊，按要求規范開(kāi)展產(chǎn)前檢查、高危孕婦篩查與管理，建立產(chǎn)科搶救綠色通道，具有母嬰急救能力。特別對高危孕產(chǎn)婦，全部進(jìn)行了管理、監測和追蹤，把保健手冊的填寫(xiě)納入質(zhì)量檢查當中，嚴格控制錯漏填寫(xiě)和不規范現象。加強業(yè)務(wù)學(xué)習，提高系統管理質(zhì)量，普及了新法接生，消滅了新生兒破傷風(fēng)，提高了住院分娩率，加強高危妊娠的管理、監測和追蹤。使所有高危產(chǎn)婦全部住院分娩，尤其是高危孕產(chǎn)婦住院分娩率達98%，實(shí)行了高危會(huì )診，轉診制度，提高了產(chǎn)科質(zhì)量，切實(shí)降低了孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率。積極做好母乳喂養知識的宣傳工作。定期開(kāi)展孕婦學(xué)校的培訓，對孕產(chǎn)婦進(jìn)行耐心宣教，發(fā)放孕期保健知識，母乳喂養知識宣傳手冊，講授孕期，產(chǎn)褥期保健知識及母乳喂養知識，在門(mén)診候診區和病房設有健康宣傳專(zhuān)欄，宣傳婦幼保健知識，在院內設有母乳喂養熱線(xiàn)電話(huà)，在門(mén)診設有母乳喂養咨詢(xún)門(mén)診，正確解答母乳喂養知識的咨詢(xún)。成功實(shí)施我院促進(jìn)母乳喂養的十點(diǎn)措施，使住院期間母乳喂養率達95%以上。建立健全婦幼各項原始登記和報告制度。認真做好婦幼衛生信息統計工作，按時(shí)完成各類(lèi)報表的上報，做到完整、準確、及時(shí)。嚴格管理《出生醫學(xué)證明》填寫(xiě)登記工作。
五、存在的問(wèn)題及整改
1、個(gè)別醫務(wù)人員責任心不強，和孕產(chǎn)婦溝通不夠藝術(shù)，宣教工作做的不夠細致，孕產(chǎn)婦保健手冊填寫(xiě)的不夠認真，各種登記表格記錄的不夠詳細。需要進(jìn)一步加強醫德醫風(fēng)教育，提高服務(wù)質(zhì)量。
2、有些制度如新生兒洗澡制度、新生兒聽(tīng)力篩查制度、產(chǎn)前篩查制度有待于進(jìn)一步落實(shí)和完善，積極按照規范要求做好此項工作。
3、產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪(fǎng)視工作有待加強。
4、門(mén)診、分娩區硬件建設存在布局不合理、設備簡(jiǎn)陋，設施還不完善，需要醫院整體搬遷后，按照標準進(jìn)一步改進(jìn)和完善，逐一落實(shí)。
以上是我院自查的工作匯報，根據《標準》的要求，還有一定距離，特別是基礎設施等硬件方面差距還較大，需要今后進(jìn)一步加強管理，提出整改措施，提高對產(chǎn)科工作的重視，增加產(chǎn)科投入，進(jìn)一步改善、規范產(chǎn)科工作流程，按要求配齊專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，配齊必要的設施設備，建立健全規章制度和操作規范、流程，以達到標準要求，努力提高我院助產(chǎn)技術(shù)醫療質(zhì)量和安全，提高產(chǎn)科服務(wù)能力和安全管理水平，使我院母嬰安全工作邁上一個(gè)新的階梯。
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