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社會(huì )工作對認知行為治療模式運用
隨著(zhù)老齡化社會(huì )的到來(lái)，老年人口出現高齡化、問(wèn)題多樣化等現象，老年人患癡呆癥、多疑癥、幻想癥、被迫害妄想癥等情況越來(lái)越多。而往往患有這些病癥的長(cháng)者很難被理解，容易被貼標簽或被疏遠，造成他們人際關(guān)系的惡化及心理負擔的加重，所以這類(lèi)老人對社工的需求更急切。那么，下文是由小編整理出來(lái)對認知行為治療模式運用，歡迎大家閱讀瀏覽。
一、背景介紹：
(一)基本資料：姓名 黃某
性別 女
年齡 74歲
(二)個(gè)案背景：
黃阿婆是xxxx年10月入住A敬老院的一位老人，被深圳市康寧醫院確診患有被迫害妄想癥。
癥狀表現：總是認為自己的兒媳要加害于她，剛入院因為環(huán)境的改變短時(shí)間內沒(méi)有明顯表現，2014年2月開(kāi)始黃阿婆認為其兒媳半夜潛入敬老院來(lái)害她，向她噴射毒藥。每天晚上睡覺(jué)時(shí)，黃阿婆的房間門(mén)窗均關(guān)閉嚴實(shí)，并用報紙、麻袋幾層裹住自己，所以，她半夜就會(huì )因太熱難受而醒，她卻認為是因兒媳來(lái)加害她而導致的情景，經(jīng)常半夜起來(lái)在敬老院樓道、大廳等處睡覺(jué)，有時(shí)啼哭，影響到院內其他老人的正常休息。
家庭關(guān)系：因黃阿婆的被迫害的妄想對象是自己的兒媳，因此與兒子的關(guān)系也變得不信任，阿婆要求兒子與兒媳離婚，因兒子不聽(tīng)母親話(huà)在探望時(shí)多次被阿婆罵，將矛盾直接指向了兒子。有一次，阿婆因兒子不聽(tīng)話(huà)，不理解自己，在兒子準備離開(kāi)敬老院時(shí)阿婆伺機用水果刀去扎自己的兒子，好在被人發(fā)現并及時(shí)制止。
前期治療：黃阿婆2012年底被確診為患有被迫害幻想癥，家人多次提及去醫院看病買(mǎi)藥，阿婆很堅定的認為自己沒(méi)病，更不會(huì )去醫院接受治療，并以死作威脅。不信任家里任何人，更不愿意接受藥物治療。
個(gè)案來(lái)源：老人行為因影響到其他老人的正常休息遭到投訴，敬老院考慮到老人晚上外出走動(dòng)存在安全隱患，并出現過(guò)拿刀的過(guò)激行為，希望駐院工作員及時(shí)介入，幫助老人接受治療、修正行為，融入到敬老院大家庭，正常、健康安享晚年。
(三)家庭背景
黃阿婆一生養育一個(gè)兒子、兩個(gè)女兒，子女都比較孝順，會(huì )定期來(lái)敬老院看望老人，兒子每次來(lái)看望老人都會(huì )被罵，但兒子都沒(méi)有怨過(guò)或回罵老人現象。據家屬介紹，阿婆在年幼和年輕的時(shí)候經(jīng)歷很多磨難，曾被人買(mǎi)賣(mài)3次，后來(lái)成家后又擔負起了主要家庭責任。等到孩子成家時(shí)，兒子的婚姻讓老人不滿(mǎn)意，因與親家存在矛盾，恩怨一直未能化解。阿婆有三個(gè)孫子，對老人較好，常探望老人。
二、問(wèn)題分析：
(一)存在的問(wèn)題：
1、認知問(wèn)題：服務(wù)對象日常表現都比較正常，堅決認為自己沒(méi)有任何病癥，不愿意接受治療，并因此認為別人無(wú)法理解和信任。
2、行為問(wèn)題：為了躲避“被迫害”，服務(wù)對象即使在夏天都會(huì )嚴閉門(mén)窗、嚴裹身體、蒙頭蓋臉睡覺(jué);每天重復洗曬被褥、床單(疑有毒藥);晚上會(huì )走出房間到大廳、樓道等地睡覺(jué)或哭泣;經(jīng)常辱罵兒子、兒媳。
3、情緒問(wèn)題：服務(wù)對象容易情緒激動(dòng)，會(huì )出現哭泣、對家屬喊叫、責罵等現象。
4、家屬對待此問(wèn)題的態(tài)度：雖然家屬對于服務(wù)對象的情況很了解，咨詢(xún)醫生后也知道通過(guò)藥物治療可以起到一定效果，但因無(wú)法取得服務(wù)對象的信任，無(wú)法勸導服務(wù)對象接受治療但家屬非常愿意配合敬老院和工作員一起改善服務(wù)對象狀況。
(二)需求評估：
服務(wù)對象：妄想一直認為自己處于危險之中，沒(méi)有人相信和理解自己，需要一個(gè)安全的環(huán)境，同時(shí)希望有人能真正理解和幫助自己。
養老機構：希望家屬可以嚴肅對待此事，陪同老人就醫接受藥物治療;改變老人的現狀，可以在敬老院正常生活養老，不會(huì )影響到他人，消除安全隱患。
家屬：希望工作員可以幫助老人接受藥物治療，促使老人作出改變以達到敬老院的要求，繼續留在敬老院養老。并且家庭關(guān)系能有改善。
三、服務(wù)計劃：
(一)介入理論
認知行為治療模式包含兩個(gè)基本假設，一是認知對人的情緒和行為有著(zhù)重要的影響;二是人的行動(dòng)會(huì )影響人的思維方式和情緒。本案例中服務(wù)對象因為患有被迫害妄想癥，在認知上肯定了其兒媳的迫害行為以及敬老院被認為不安全環(huán)境，所以她作出了一系列的行為來(lái)躲避和回應她認知上判斷，并導致其情緒波動(dòng)大，難以控制，然而她的行為將她越帶越遠，不被別人理解，情緒更加糟糕。工作員通過(guò)真誠的服務(wù)態(tài)度和系列服務(wù)技巧獲得服務(wù)對象信任后，試圖通過(guò)改變其認知來(lái)改變其行為，以達到服務(wù)目標。
(二)服務(wù)目標：
疏緩服務(wù)對象緊張、激動(dòng)等不良情緒，了解服務(wù)對象的不當認知模式。
引導服務(wù)對象認識到敬老院是一個(gè)安全的環(huán)境，參與敬老院活動(dòng)，適應敬老院的養老環(huán)境。
取得服務(wù)對象信任，引導和促使服務(wù)對象接受藥物治療。
(三)服務(wù)策略：
1、多理解、多關(guān)懷，取得服務(wù)對象信任。
2、采用“戲劇”手法幫助服務(wù)對象重塑對敬老院環(huán)境安全的認知。
3、整合相關(guān)資源，運用敬老院、服務(wù)對象家屬、院內老人同輩支持等多方資源，幫助老人重塑認知，修正行為。
4、引導服務(wù)對象接受藥物治療。
四、介入過(guò)程：
(一)用真誠接納建立初步關(guān)系，引導案主傾訴了解服務(wù)對象需要。
工作員通過(guò)探訪(fǎng)服務(wù)對象與其進(jìn)行接觸，在與服務(wù)對象溝通日常生活的過(guò)程中，工作員并沒(méi)有發(fā)現老人有什么異常。工作員看到服務(wù)對象床上擺放了很多的報紙和塑料袋，從關(guān)心服務(wù)對象炎熱和安全隱患的角度與服務(wù)對象談及幫忙清理報紙。服務(wù)對象開(kāi)始傾訴自己的擔心和“遭遇”。工作員并沒(méi)有反駁或否定服務(wù)對象，相反，工作員對其的遭遇感到震驚，勸導服務(wù)對象要多留意，做好自我保護。服務(wù)對象對于工作員的理解感到開(kāi)心，并說(shuō)只有工作員能理解和幫助她，服務(wù)對象細致地闡述自己的兒媳是如何的迫害她，是如何進(jìn)入敬老院在無(wú)人的情況下對其進(jìn)行傷害，導致服務(wù)對象晚上無(wú)法入睡，甚至半夜為了躲避迫害改換睡覺(jué)地點(diǎn)，半夜被追趕而感到失望、無(wú)助痛哭，服務(wù)對象一邊傾訴一邊流淚。工作員通過(guò)握手、輕拍肩膀、遞紙巾等行為關(guān)懷服務(wù)對象，對于服務(wù)對象的“遭遇”工作員表示同情，并詢(xún)問(wèn)服務(wù)對象是否需要工作員的幫助。服務(wù)對象表示只有工作員一個(gè)人真正理解和幫助她，希望工作員可以幫忙聯(lián)系家屬勸導他們不要再“加害”她，工作員表示會(huì )進(jìn)一步了解和調查情況，幫助服務(wù)對象解決困擾。至此，工作員與服務(wù)對象建立了初步關(guān)系，也了解到了服務(wù)對象的基本心理情況。
(二)約見(jiàn)長(cháng)者親屬，制定服務(wù)方案。
工作員初步與服務(wù)對象接觸后，便約見(jiàn)了服務(wù)對象的親屬(服務(wù)對象兒子、女兒、女婿、孫子多人)，其兒子表示服務(wù)對象的這種表現已經(jīng)很久了，家屬曾經(jīng)也帶其到康寧醫院檢查，醫生建議服用藥物，但服務(wù)對象堅持自己沒(méi)病，拒絕吃藥，更拒絕再次就醫。因為服務(wù)對象的不配合，親屬也只好無(wú)奈作罷。為了達成服務(wù)對象認為敬老院是一個(gè)安全的環(huán)境和答應接受藥物治療的目標，必須多方配合，其中包括親屬、敬老院、工作員。為了讓工作員取得服務(wù)對象絕對信任，最好的方法就是幫助服務(wù)對象去除她心中的不安因素，工作員于是策劃導演一場(chǎng)警察抓壞人的游戲。在此期間，工作員堅持每天探訪(fǎng)關(guān)心服務(wù)對象，增進(jìn)信任關(guān)系。探討后確定了方案，并按方案進(jìn)行實(shí)施。
(三)多方共同導演緝兇情景，幫助案主營(yíng)造安全生活環(huán)境。
工作員在與服務(wù)對象交流的過(guò)程中發(fā)現，不管如何服務(wù)對象都不愿意相信其兒媳進(jìn)來(lái)不了敬老院，所以每天晚上還是照常躲避，服務(wù)對象表示除非兒媳被抓起來(lái)了，工作員表示天底下居然有這般不孝順的子女，一定幫服務(wù)對象討回公道，將其兒子、兒媳報警抓起來(lái)，便當著(zhù)老人的面假裝打電話(huà)報警。工作員與敬老院和服務(wù)對象家屬商量導演一場(chǎng)情景戲，由工作員請義工扮演警察(穿制服)，讓服務(wù)對象目睹兒子在敬老院被抓走，為了讓效果逼真，請服務(wù)對象的孫子給服務(wù)對象打電話(huà)，說(shuō)警察到家里將其母親抓走了，服務(wù)對象的女兒、女婿下午便到院里告知服務(wù)對象其兒子、兒媳被抓一事，此時(shí)，服務(wù)對象已經(jīng)相信了事情的真實(shí)性。與其兒子商議，此后兒子兒媳不打、接服務(wù)對象電話(huà)，有事可與工作員和敬老院工作人員聯(lián)系溝通。工作員告知服務(wù)對象敬老院現在安全了，服務(wù)對象在認知上認可了敬老院的安全，那天晚上沒(méi)有再出來(lái)，晚上安心的睡了一覺(jué)。服務(wù)對象更加信任工作員。
(四)積極整合各方資源，促成案主接受治療。
但好景沒(méi)有持續三天，服務(wù)對象找到工作員，“其兒媳通過(guò)花錢(qián)逃出來(lái)了”。沒(méi)有藥物治療，服務(wù)對象的病癥得不到控制。工作員與敬老院、老人家屬再次召開(kāi)座談會(huì )，進(jìn)行分工配合，敬老院出面要求老人接受藥物治療，家屬負責帶服務(wù)對象去看病并且必須帶服務(wù)對象到醫院接受治療，工作員負責做服務(wù)對象思想工作。因為服務(wù)對象喜歡敬老院的生活，不愿意離開(kāi)敬老院回家，并多次表示敬老院工作人員和工作員對其很好，“要不是在敬老院早被害死了”。工作員積極向各方表達服務(wù)對象不愿意回家的想法，并動(dòng)員各方在此基礎上共同努力。敬老院以接受藥物治療為入住硬性條件，家屬也不再因為老人的不愿意而不做努力，請求服務(wù)對象必須服藥，否則只能將其接回家中。工作員此時(shí)做服務(wù)對象的思想工作，引導服務(wù)對象認知敬老院的安全，并且引導其認識到到服藥對自己的益處，因為服務(wù)對象最信任工作員，所以在多方條件的壓力下，社工的引導使服務(wù)對象改變了不接受藥物治療的認知。愿意在工作員和敬老院的督促下吃藥。
(五)老人持續接受治療，情況明顯好轉。
為了防止老人用藥不當或丟藥行為，經(jīng)商量，藥品由護理人員保管，并按時(shí)督促服務(wù)對象吃藥。老人服藥一周后，情況有明顯好轉，服務(wù)對象睡覺(jué)更踏實(shí)了，也不再用報紙、塑料袋裹住自己了。工作員再次引導服務(wù)對象去認識敬老院環(huán)境的安全，保證其兒媳不可能在其未經(jīng)應許的情況下進(jìn)入敬老院，在服務(wù)對象同意的情況下，護理員重新收拾和整理了服務(wù)對象的床鋪，排除了堆放報紙、塑料袋等不安全隱患�，F服務(wù)對象恢復了正常生活，鄰里關(guān)系也得到了緩和，跟其他老人的交流也多了，服務(wù)對象的心情也好了不少。服務(wù)對象將按醫生的囑咐繼續用藥。
五、評估
(一)服務(wù)對象現狀及目標達成情況
服務(wù)對象目前能在護理人員的監督下按時(shí)服藥，服藥后情緒有明顯的改變。雖然服務(wù)對象還是認為兒媳會(huì )害她，但沒(méi)有再出現兒媳到敬老院來(lái)害她的妄想現象，已經(jīng)認可敬老院是一個(gè)安全的環(huán)境，晚上睡覺(jué)能不嚴閉門(mén)窗了，同事也在家屬、護理員和社工的監督下，將床上的報紙、所料帶等物品全部清理干凈，老人晚上可以安心入睡了，沒(méi)在出現晚上起來(lái)游走、哭泣、誰(shuí)在外邊等行為，并能主動(dòng)參加院內活動(dòng)，與其他老人交流溝通，生活恢復正常。老人答應以后由護理人員按時(shí)給其服藥。
(二)各方對社工服務(wù)的滿(mǎn)意度
在此案例中，敬老院對工作員處理這個(gè)問(wèn)題的方法和做法表示認可，并對最終結果很滿(mǎn)意。服務(wù)對象也對工作員有了很深的信任，以后有問(wèn)題愿意第一時(shí)間跟工作員反映解決。服務(wù)對象家屬看到老人的改變后很是歡喜，感謝工作員為此作出的努力。工作員也因處理該個(gè)案受到用人單位表彰。
六、結案
到此，服務(wù)對象從緊張、感覺(jué)不安而對兒子激動(dòng)的情緒到現在能平和、理性生活，在服藥后平穩很多;已經(jīng)認可了敬老院的環(huán)境安全，沒(méi)在出現妄想行為;并且已經(jīng)答應按時(shí)按要求服藥，所定目標全部實(shí)現。因為工作員是駐院服務(wù)，大部分時(shí)間會(huì )見(jiàn)到服務(wù)對象，因為不需要處理離別情緒，此案例服務(wù)順利結按案。
七、專(zhuān)業(yè)反思
回應社會(huì )需求，避免將服務(wù)對象標簽化。隨著(zhù)老齡化社會(huì )的到來(lái)，老年人口出現高齡化、問(wèn)題多樣化等現象，老年人患癡呆癥、多疑癥、幻想癥、被迫害妄想癥等情況越來(lái)越多。而往往患有這些病癥的長(cháng)者很難被理解，容易被貼標簽或被疏遠，造成他們人際關(guān)系的惡化及心理負擔的加重，所以這類(lèi)老人對社工的需求更急切。
充分接納理解是成功的鑰匙。在認知存有偏差的對象服務(wù)過(guò)程當中，信任關(guān)系是建立在擁有共同“認知”的基礎上的，服務(wù)對象的接納和同理是非常重要的。在這個(gè)案例中，社工并沒(méi)有把服務(wù)對象當成不正常的老人，甚至還理解了服務(wù)對象面臨的問(wèn)題，幫助其去除不安因素，這是這個(gè)案例能取得成功的一個(gè)重要原因。
先理解服務(wù)對象的世界再運用專(zhuān)業(yè)手法促成改變。該個(gè)案是具有一定的代表性的老年案例，案例的成功可以引發(fā)我們對老年行為和心理的思考，在面對這些問(wèn)題的老人我們往往容易陷入誤區：如忽視患者自尊、與患者辯解、甚至在受到質(zhì)疑是與患者爭吵而忘記是疾病使然、只關(guān)注事實(shí)而忽略感受、不理解患者的世界等，而這樣不僅起不到該有的效果，還會(huì )將問(wèn)題嚴重化，但案例中工作員先試著(zhù)去理解服務(wù)對象的世界，再通過(guò)引導服務(wù)對象從改變認知到改變行為，效果更明顯。
社會(huì )工作對認知行為治療模式的運用：
一、評估與診斷
在社會(huì )工作中，首先運用認知行為治療模式對服務(wù)對象進(jìn)行評估與診斷。通過(guò)與服務(wù)對象的面談、觀(guān)察和心理測試等方式，了解服務(wù)對象的問(wèn)題行為、情緒狀態(tài)、認知模式以及生活環(huán)境等方面的情況。例如，對于一位患有抑郁癥的服務(wù)對象，社會(huì )工作者可以了解其負面思維模式、自我認知偏差、行為退縮等問(wèn)題表現，為制定個(gè)性化的治療計劃提供依據。
二、目標設定
根據評估結果，社會(huì )工作者與服務(wù)對象共同設定具體、可衡量、可實(shí)現、相關(guān)聯(lián)和有時(shí)限的治療目標。這些目標可以包括改變負面認知、糾正不良行為、提高情緒管理能力、增強社交技能等方面。例如，服務(wù)對象的目標可以是在一個(gè)月內減少自我否定的思維次數，每周參加一次社交活動(dòng)，學(xué)會(huì )一種有效的情緒調節方法等。
三、認知重構
認知重構是認知行為治療模式的核心環(huán)節之一。社會(huì )工作者幫助服務(wù)對象識別和挑戰負面的自動(dòng)思維、認知偏差和不合理信念，引導他們建立更加積極、合理的認知模式。例如，對于一位因為失業(yè)而感到自卑和無(wú)助的服務(wù)對象，社會(huì )工作者可以幫助他認識到失業(yè)并不代表自己沒(méi)有價(jià)值，而是一個(gè)重新尋找機會(huì )的過(guò)程，鼓勵他看到自己的優(yōu)勢和潛力，增強自信心。
四、行為改變
在認知重構的基礎上，社會(huì )工作者協(xié)助服務(wù)對象制定具體的行為改變計劃，通過(guò)行為訓練和實(shí)踐來(lái)鞏固新的認知模式。行為改變可以包括學(xué)習新的應對技巧、建立健康的生活習慣、增加積極的行為活動(dòng)等方面。例如，對于一位社交焦慮的服務(wù)對象，社會(huì )工作者可以幫助他制定逐步增加社交接觸的計劃，從與家人和朋友的小范圍交流開(kāi)始，逐漸擴大到參加社交活動(dòng)和與陌生人交往，同時(shí)教授他一些社交技巧和放松方法，幫助他克服焦慮情緒。
五、家庭與社會(huì )支持
認知行為治療模式強調家庭和社會(huì )環(huán)境對服務(wù)對象的影響。社會(huì )工作者在治療過(guò)程中積極動(dòng)員服務(wù)對象的家庭和社會(huì )支持系統，如家人、朋友、社區組織等，為服務(wù)對象提供情感支持、實(shí)際幫助和積極的反饋。例如，社會(huì )工作者可以組織家庭會(huì )議，讓服務(wù)對象的家人了解他的治療進(jìn)展和需求，共同制定支持計劃；或者聯(lián)系社區資源，為服務(wù)對象提供就業(yè)培訓、心理咨詢(xún)等服務(wù)。
六、效果評估與持續跟進(jìn)
在治療過(guò)程中，社會(huì )工作者定期對服務(wù)對象的治療效果進(jìn)行評估，根據評估結果調整治療計劃。治療結束后，社會(huì )工作者對服務(wù)對象進(jìn)行持續跟進(jìn)，確保服務(wù)對象能夠維持新的認知和行為模式，預防問(wèn)題的復發(fā)。例如，社會(huì )工作者可以通過(guò)電話(huà)、面談或郵件等方式與服務(wù)對象保持聯(lián)系，了解他的生活情況和問(wèn)題解決情況，提供必要的支持和指導。
總之，認知行為治療模式在社會(huì )工作中具有重要的應用價(jià)值。通過(guò)運用認知行為治療模式，社會(huì )工作者可以幫助服務(wù)對象改變負面認知、糾正不良行為、提高情緒管理能力和社會(huì )適應能力，促進(jìn)服務(wù)對象的個(gè)人成長(cháng)和發(fā)展。
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