姓    名

性    別

民    族

醫學(xué)學(xué)歷

所學(xué)專(zhuān)業(yè)

取得學(xué)歷

年    月

報考類(lèi)別

有效身份證件號碼

工作機構

名稱(chēng)

地址

郵編

登記號

法人姓名

工作起止

時(shí)    間

（         ）年（  ）月   至（         ）年（  ）月

主要工作

崗位(科室)

崗位(科室)

名稱(chēng)

帶教老師評價(jià)

帶  教  執  業(yè)

醫師執業(yè)證書(shū)號碼

帶教老師簽字

合格

不合格

工作機構

考核意見(jiàn)

  及承諾

合格  （        ）      不合格（        ）

承諾本表中所證明內容及所附材料均真實(shí)、合法、有效，符合國家有關(guān)規范、標準和規定。如有不實(shí)之處或侵權行為，我單位愿負相應責任，并承擔由此所造成的一切后果。

  單位法人代表/法定代表人簽字：            單位公章

                                 年    月    日

注：

1.本表黑線(xiàn)上方由考生自己填寫(xiě)，黑線(xiàn)以下由工作機構填寫(xiě)，本表缺項、涂改無(wú)效。

2.帶教老師對考生從臨床崗位勝任力、基本技能、醫患關(guān)系、醫際關(guān)系及職業(yè)道德操守等方面作綜合評價(jià)是否合格，并在相應欄目劃“√”。

3.軍隊考生須提交團級以上衛生部門(mén)的審核證明。

4.本表欄目空間不夠填寫(xiě)，可另附頁(yè)。