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臨床執業(yè)醫師考試病理學(xué)輔導：栓塞的類(lèi)型
在臨床執業(yè)醫師考試中，在循環(huán)血液中出現的不溶于血液的異常物質(zhì)，隨血流運行至遠處阻塞血管腔的現象稱(chēng)為栓塞。下面我們一起來(lái)看看關(guān)于栓塞的復習資料!
(一)血栓栓塞
由血栓脫落引起的栓塞稱(chēng)為血栓栓塞(thromboembolism)，是栓塞中最常見(jiàn)的一種。由于血栓栓子的來(lái)源、栓子的大小和栓塞的部位不同，其對機體的影響也不相同。
1.肺動(dòng)脈栓塞
肺動(dòng)脈血栓栓塞的栓子90%以上來(lái)自下肢深部靜脈，特別是腘靜脈、股靜脈和髂靜脈，其次來(lái)自盆腔靜脈，或卵巢、前列腺周?chē)o脈和子宮靜脈，偶可來(lái)自右心附壁血栓。肺動(dòng)脈栓塞的后果取決于栓子的大小數量及肺功能狀態(tài)，一般有三種情況：
�、偃绻ㄗ虞^小，且肺功能狀態(tài)良好，一般不會(huì )產(chǎn)生嚴重后果，因為肺具有雙重血循環(huán)，此時(shí)肺動(dòng)脈分布區組織可從支氣管動(dòng)脈得到血液供應，這些栓子可被溶解吸收或機化變成纖維狀條索;
�、谒ㄗ与m小，但在栓塞前，肺已有嚴重的淤血，致微循環(huán)內壓升高，使支氣管動(dòng)脈供血受阻，側支循環(huán)不能充分發(fā)揮作用，則可引起肺組織的出血性梗死;
�、蹃�(lái)自下肢靜脈或右心附壁血栓的栓子，因體積較大，常栓塞于肺動(dòng)脈主干或大分支，或眾多小的血栓栓子，廣泛阻塞多數肺動(dòng)脈分支時(shí)，可引起病人猝死�；颊弑憩F為：突發(fā)性呼吸困難、胸痛、咳嗽、面色發(fā)紺、休克等，稱(chēng)為肺動(dòng)脈栓塞癥或肺卒中。此類(lèi)情況常發(fā)生于大手術(shù)后未及時(shí)下床活動(dòng)或久病臥床的患者，其下肢靜脈血栓形成后突然起床活動(dòng)時(shí)。
肺動(dòng)脈栓塞的猝死原因，尚未完全闡明，一般認為有以下原因：
�、俜蝿�(dòng)脈主干或大分支栓塞時(shí)，肺動(dòng)脈內阻力急劇增加，致急性右心衰竭。
�、谘芯勘砻�，多量小栓子刺激動(dòng)脈內膜引起迷走神經(jīng)興奮和栓子中的血小板釋放出大量5-羥色胺、血栓素A2，通過(guò)神經(jīng)反射引起肺動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈和支氣管的痙攣，致發(fā)生急性肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭和窒息，同時(shí)還與心冠狀動(dòng)脈灌流不足而發(fā)生的心肌缺血等有關(guān)。
2.體循環(huán)動(dòng)脈栓塞
栓子大多數來(lái)自左心及動(dòng)脈系統的附壁血栓(如亞急性細菌性心內膜炎時(shí)心瓣膜贅生物、二尖瓣狹窄時(shí)左心房附壁血栓、心肌梗死的附壁血栓);少數發(fā)生于動(dòng)脈粥樣硬化潰瘍或主動(dòng)脈瘤表面的血栓;極少數來(lái)自腔靜脈的栓子，可通過(guò)房、室間隔缺損進(jìn)入左心，發(fā)生交叉性栓塞。動(dòng)脈栓塞的主要部位為下肢和腦，亦可累及腸、腎和脾。栓塞的后果取決于栓塞的部位和局部的側支循環(huán)情況以及組織對缺血的耐受性。當栓塞的動(dòng)脈缺乏有效的側支循環(huán)時(shí)，可引起局部組織的梗死。
(二)脂肪栓塞
指在循環(huán)的血流中出現脂肪滴阻塞于小血管，稱(chēng)為脂肪栓塞(fatembolism)。栓子來(lái)源常見(jiàn)于長(cháng)骨骨折、脂肪組織挫傷和脂肪肝擠壓傷時(shí)，脂肪細胞破裂釋出脂滴，由破裂的小靜脈進(jìn)入血循環(huán)。醫學(xué)/教育網(wǎng)搜集整理。
脂肪栓塞常見(jiàn)于肺、腦等器官。脂滴栓子隨靜脈入右心到肺，直徑>20μm的脂滴栓子引起肺動(dòng)脈分支、小動(dòng)脈或毛細血管的栓塞;直徑<20μm的脂滴栓子可通過(guò)肺泡壁毛細血管經(jīng)肺靜脈至左心達體循環(huán)的分支，可引起全身多器官的栓塞。最常見(jiàn)的為腦血管的栓塞，引起腦水腫和血管周?chē)c(diǎn)狀出血。在鏡下血管內可找到脂滴。其臨床表現，在損傷后可出現突然發(fā)作性的呼吸急促，呼吸困難和心動(dòng)過(guò)速等。
(三)氣體栓塞
大量空氣迅速進(jìn)入血循環(huán)或原溶于血液內的氣體迅速游離，形成氣泡阻塞心血管，稱(chēng)為氣體栓塞。
空氣栓塞多由于靜脈損傷破裂，外界空氣由靜脈缺損處進(jìn)入血流所致。如頭頸手術(shù)、胸壁和肺創(chuàng )傷損傷靜脈、使用正壓靜脈輸液以及人工氣胸或氣腹誤傷靜脈時(shí)，空氣可被吸氣時(shí)因靜脈腔內的負壓吸引，由損傷口進(jìn)入靜脈。
空氣進(jìn)入血循環(huán)的后果取決于進(jìn)入的速度和氣體量。小量氣體入血，可溶解入血液內，不會(huì )發(fā)生氣體栓塞。若大量氣體迅速進(jìn)入靜脈，隨血流到右心后，因心臟搏動(dòng)將空氣與血液攪拌形成大量氣泡，使血液變成可壓縮的泡沫狀充滿(mǎn)心腔，阻礙了靜脈血的回流和向肺動(dòng)脈的輸出，造成了嚴重的循環(huán)障礙�；颊呖沙霈F呼吸困難、紫紺和猝死。進(jìn)入右心的部分氣泡可進(jìn)入肺動(dòng)脈，阻塞小的肺動(dòng)脈分支，引起肺小動(dòng)脈氣體栓塞。小氣泡亦可經(jīng)過(guò)肺動(dòng)脈小分支和毛細血管到左心，引起體循環(huán)一些器官的栓塞。
減壓病(decompressionsickness)又稱(chēng)沉箱病(caissondisease)和潛水員病(diversdisease)是氣體栓塞的一種。減壓是指人體從高氣壓環(huán)境迅速進(jìn)入常壓或低氣壓的環(huán)境，使原來(lái)溶于血液、組織液和脂肪組織的氣體包括氧氣、二氧化碳和氮氣迅速游離形成氣泡，但氧和二氧化碳可再溶于體液內被吸收，氮氣在體液內溶解遲緩，致在血液和組織內形成很多微氣泡或融合成大氣泡，繼而引起栓塞。
(四)羊水栓塞
羊水栓塞是分娩過(guò)程中一種罕見(jiàn)嚴重合并癥(1/50000人)，死亡率極高。在分娩過(guò)程中，羊膜破裂或早破、胎盤(pán)早期剝離、胎兒阻塞產(chǎn)道時(shí)，由于子宮強烈收縮，宮內壓增高，可將羊水壓入子宮壁破裂的靜脈竇內，經(jīng)血循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈分支、小動(dòng)脈及毛細血管內引起羊水栓塞。少量羊水可通過(guò)肺的毛細血管經(jīng)肺動(dòng)脈達左心，引起體循環(huán)器官的小血管栓塞。鏡下觀(guān)察在肺的小動(dòng)脈和毛細血管內見(jiàn)到角化鱗狀上皮、胎毛、皮脂、胎糞和粘液等羊水成分。本病發(fā)病急，患者常突然出現呼吸困難、發(fā)紺、休克及死亡。
羊水栓塞引起急死除肺循環(huán)的機械性阻塞外，羊水中胎兒代謝產(chǎn)物入血引起過(guò)敏性休克和反射性血管痙攣，同時(shí)羊水具有凝血致活酶樣的作用引起DIC，從而導致患者死亡。
(五)其他栓塞
腫瘤細胞的轉移過(guò)程中可引起癌栓栓塞，寄生蟲(chóng)蟲(chóng)卵、細菌或真菌團和其他異物如子彈偶可進(jìn)入血循環(huán)引起栓塞。
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