當代醫患關(guān)系哲學(xué)思考論文
一、當代醫患關(guān)系性質(zhì)的改變與醫患利益共同體的分離
醫學(xué)，無(wú)論是中醫還是西醫，一向是以服務(wù)于生命為宗旨的，客觀(guān)地具有“善”的屬性。從發(fā)生學(xué)角度看，醫學(xué)起源于解救疾苦之“善”念。西方醫學(xué)史上曾有：“減輕病患的痛苦的本能沖動(dòng)是醫學(xué)技藝起源的原因”［５］１４４這一觀(guān)點(diǎn)。作為醫學(xué)標志的“蛇仗”，意味著(zhù)守護健康的向善志向。與此相同，中國醫學(xué)史也認為由于面對“死于病”的人間苦痛，“圣人”興發(fā)悲憫之情從而創(chuàng )建醫藥，促使醫藥學(xué)產(chǎn)生，“圣人憫之而醫藥興”（《傷寒證治準繩》）。同時(shí)，醫學(xué)的發(fā)展也是在“善”的力量推動(dòng)下實(shí)現的。一部人類(lèi)醫學(xué)史，就是不斷攻克疾病、維護健康、解救疾苦的歷史。因此，在醫學(xué)領(lǐng)域，維護健康、促進(jìn)生命是一切價(jià)值的最終依據和標準。正是由于服務(wù)于生命的價(jià)值追求，自古以來(lái)，醫學(xué)才得以享有崇高的榮譽(yù)。然而，在我國醫學(xué)事業(yè)發(fā)展過(guò)程中，隨著(zhù)科學(xué)技術(shù)和市場(chǎng)機制不斷深化其影響，醫學(xué)的價(jià)值觀(guān)念和宗旨出現了變化，這種變化深刻影響著(zhù)醫學(xué)性質(zhì)，并強烈沖擊著(zhù)醫患關(guān)系。
科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，推動(dòng)著(zhù)我國醫學(xué)事業(yè)取得了巨大的發(fā)展�？陀^(guān)地說(shuō)，醫學(xué)離不開(kāi)科學(xué)技術(shù)，重要的是要將科技的位置擺正。而在科技力量的推動(dòng)下，醫學(xué)本身產(chǎn)生了對技術(shù)的過(guò)度依賴(lài)，出現了“科學(xué)技術(shù)萬(wàn)能”、“科學(xué)技術(shù)至上”等觀(guān)念，以至于在我國醫學(xué)發(fā)展進(jìn)程中出現了“技術(shù)主體化”［６］１－４的趨勢。這一趨勢主要表現為“當代醫學(xué)的一些技術(shù)，不是依從醫學(xué)目的自身的需要，而是依從于技術(shù)自身想要做什么和能夠做到什么，依從技術(shù)自身潛能能夠實(shí)現的目標，技術(shù)因其發(fā)展而發(fā)展”［６］２，也就是說(shuō)在醫學(xué)發(fā)展過(guò)程中，技術(shù)引領(lǐng)著(zhù)醫學(xué)目的、規定著(zhù)醫學(xué)過(guò)程、塑造著(zhù)醫學(xué)性質(zhì)，從而使得技術(shù)成為了醫學(xué)的全部。其中，最根本的改變在于技術(shù)由手段變?yōu)槟康�，這使得一向以服務(wù)于生命為目的的醫學(xué)，在價(jià)值方向上發(fā)生了轉變，“善”的屬性淪為“技術(shù)性”。在這樣的醫學(xué)背景下，技術(shù)成了衡量醫學(xué)價(jià)值的標準，醫務(wù)人員自然充滿(mǎn)對技術(shù)的無(wú)限追求，在為患者診治過(guò)程中，對技術(shù)的應用缺乏足夠的審慎意識，甚至于盲目應用，這不僅導致醫源性和藥源性疾病增加，也使得誤診誤治率上升。正如有學(xué)者指出的：“醫學(xué)有時(shí)似乎由主要對發(fā)展它的技術(shù)能力感興趣的精英領(lǐng)導，而他們很少考慮它的社會(huì )目的和價(jià)值，更不用說(shuō)病人個(gè)體的痛苦”［７］１１－１２。傳統中醫文化認為“醫乃仁術(shù)”，強調醫學(xué)這一“生生之具”治病救人的作用。醫學(xué)不應該是為了技術(shù)而發(fā)展技術(shù)，而應該始終將技術(shù)保持在“生生之具”的位置上。對于醫術(shù)和患者的關(guān)系，中醫認為是“病為本、工為標”（《黃帝內經(jīng)》）的關(guān)系，意思是患者的生命是本，技術(shù)是標，技術(shù)是服務(wù)于生命的，醫術(shù)必須基于患者的生命而使用，為和于生命而使用。相比之下，當代“技術(shù)主體化”的醫學(xué)，變得“本末”倒置、“玩物喪志”，其結果是醫學(xué)和技術(shù)形成具有一致過(guò)程和目標的共同體，反而將生命和健康從中分離出去。實(shí)際上，正是基于醫學(xué)服務(wù)于生命的宗旨，醫學(xué)和人類(lèi)生命存在健康利益共同體的關(guān)系，醫患才成為健康利益上的共同體。因此，當醫學(xué)和人類(lèi)生命的利益共同體分離之后，醫患健康利益共同體就沒(méi)有了內在依據，走向分離就是勢所必然。
市場(chǎng)的本性是求利，醫學(xué)的本性是向“善”，兩者在性質(zhì)上互相沖突。如果說(shuō)技術(shù)主體化使醫學(xué)偏離了“善”的價(jià)值方向，那么市場(chǎng)機制進(jìn)入醫療活動(dòng)則使醫學(xué)的發(fā)展背離了“善”的價(jià)值方向。在我國，作為醫學(xué)載體的醫院，被推入市場(chǎng)化以后，在其管理和經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，十分注重“利潤”，市場(chǎng)邏輯主導著(zhù)醫院的生存和發(fā)展理念，受此影響，醫患關(guān)系發(fā)生了性質(zhì)上的改變，“現在病人往往被稱(chēng)為醫療保健的‘購買(mǎi)者’或‘顧客’，醫生則被稱(chēng)為醫療保健的‘銷(xiāo)售者’或‘提供者’。這樣醫患關(guān)系就被當做商品交換關(guān)系�！保郏福荩常吨蒙碛谄渲械尼t務(wù)人員以“銷(xiāo)售者”、“提供者”角色自居，因此，在醫療活動(dòng)中“求利”意識凸顯出來(lái)，甚至出現“拜金主義”的現象�？梢�(jiàn)，市場(chǎng)機制進(jìn)入醫療活動(dòng)之后，醫患關(guān)系被簡(jiǎn)化、扭曲為一種經(jīng)濟關(guān)系，當經(jīng)濟關(guān)系主導著(zhù)醫患關(guān)系，醫患共同體就會(huì )受到強烈的沖擊，以至于出現在看病的“消費”過(guò)程中，病人花得多、醫生就掙得多，病人花得少、醫生就掙得少的普遍現象。如果說(shuō)技術(shù)主體化導致了醫患健康利益共同體的分離，那么醫療對利潤的追求則使得他們由健康利益共同體變?yōu)榻?jīng)濟利益對立體。
二、當代醫患關(guān)系人文精神的失落與醫患情感共同體的分離
醫學(xué)的研究對象是“人”，而“人”是具有人文性質(zhì)的，所以人文精神為醫學(xué)所固有。醫患關(guān)系是在醫療活動(dòng)中形成的人際關(guān)系，醫學(xué)觀(guān)指導著(zhù)醫療活動(dòng)的整個(gè)過(guò)程，醫學(xué)觀(guān)念不同醫療活動(dòng)的過(guò)程就不同，結成的醫患關(guān)系就不一樣。醫學(xué)觀(guān)念決定著(zhù)醫患關(guān)系的特征和類(lèi)型，在某種程度上，有什么樣的醫學(xué)觀(guān)念就會(huì )有什么樣的醫患關(guān)系。當醫學(xué)觀(guān)念具有人文精神時(shí)，醫患之間就具有情感凝聚力。在傳統整體性醫學(xué)模式的指導下，醫生會(huì )關(guān)注患者的心理和情感，如希波克拉底曾說(shuō)：“我們必須知道疼痛是什么，為什么會(huì )有疼痛，并且對人造成了何種危害”［５］１３�！饵S帝內經(jīng)》也有：“凡治病必察其下，適其脈，觀(guān)其志意與其病也�！痹谶@種醫學(xué)觀(guān)念中，“人”是完整的，其整體性被尊重。醫生“既是肉體的醫師，也是靈魂的醫師”［５］１８。同時(shí)，在醫療活動(dòng)中，醫患之間注重情感交流和聯(lián)系，“醫師與病人之間應親密無(wú)間”［５］１７，醫生對病人應“篤于情”（喻昌）等�？傊�，傳統醫學(xué)觀(guān)念保持著(zhù)較為濃厚的人文精神，在醫療活動(dòng)中，患者的精神需要被關(guān)注，醫患保持著(zhù)親近感，基于治病恢復健康的共同目標，雙方具有團結意識，能夠真誠協(xié)作，在情感上是一個(gè)具有凝聚力的共同體［４］。
在１９７７年美國學(xué)者恩格爾哈特教授就提出醫學(xué)模式應該由“生物醫學(xué)模式”向“生物－心理－社會(huì )醫學(xué)模式”轉變，我國醫學(xué)界也從理論上認可這種轉變的必要性和重要性，但這種轉變在醫療實(shí)踐層面并未實(shí)現［９］３３７－３４０。也就是說(shuō)，實(shí)際上，生物醫學(xué)模式仍然主導著(zhù)今天的醫療活動(dòng)。在生物醫學(xué)模式指導下，診治過(guò)程是在“生物屬性”的視域里開(kāi)展并完成的，醫生局限于患者的生物層面去探尋疾病及其治療�；颊叩男睦�、感受和情感等得不到充分地關(guān)注，這樣，疾病和患者發(fā)生了分離，疾病和人發(fā)生了分離，人的整體性被簡(jiǎn)化為“生物性”。在醫療活動(dòng)中，“人很久以來(lái)就已經(jīng)消失了并不停地在消失”［１０］４１９，醫療由“人道主義”變?yōu)椤安〉乐髁x”，逐漸“重病不重人”。同時(shí)，醫學(xué)朝著(zhù)追求實(shí)證化、客觀(guān)化的方向發(fā)展，在這個(gè)過(guò)程中，醫學(xué)經(jīng)歷“祛魅”淡化了對生命的敬畏之情［１１］２，在診治過(guò)程中醫生為了更好地專(zhuān)注于他的“科學(xué)世界”，不僅對患者的疾苦少有關(guān)注，還與患者保持必要的情感距離。比如，按照現代醫學(xué)的要求，在病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，描述患者情況時(shí)要求杜絕使用任何主觀(guān)性的詞語(yǔ)，越客觀(guān)越好，在這樣的醫學(xué)觀(guān)念影響下，醫學(xué)不僅沒(méi)有了敬畏，也弱化了情感。醫學(xué)認識上主客二分，表現在醫患關(guān)系層面，即作為認識主體的醫生和作為認識客體的患者成為主客二分的關(guān)系，彼此相互分離，患者成為醫生的客觀(guān)化、外在化的世界。在醫患交往過(guò)程中，醫生沉浸于“科學(xué)世界”、患者身處于“生活世界”，醫患成為兩個(gè)世界的人。不僅如此，醫療活動(dòng)中大量?jì)x器設備等技術(shù)化手段的介入，大大減少了醫患之間的直接交流，面對面的交流在技術(shù)設備的介入中面前變得無(wú)足輕重，醫患關(guān)系被“物化”。在醫學(xué)被生物模式掌控，由自然科學(xué)引領(lǐng)，讓技術(shù)手段干預的時(shí)候，“我們的治療是機械的和非人格的，我們的醫治者以拉開(kāi)距離、冷靜超然、關(guān)系正式并運用抽象概念為特征�！保郏保玻菘梢钥闯�，在醫學(xué)不斷地強化其科學(xué)技術(shù)性、削弱人文精神的發(fā)展過(guò)程中，由于醫患之間被主客二分，情感交流的和人情關(guān)懷的缺失，醫學(xué)的人性品質(zhì)在下降，醫學(xué)的人文精神在失落，使得原本應該具有親密感情的醫患之間彼此疏遠，團結精神欠缺，合作性較低，內在凝聚力喪失，情感走向分離。
三、當代醫患關(guān)系德性的削弱與醫患道德共同體的分離
醫學(xué)具有“善”的屬性，它的最終實(shí)現離不開(kāi)醫務(wù)人員內在人性之“善”。雖然在我國醫學(xué)發(fā)展史上，科學(xué)技術(shù)的推動(dòng)作用是巨大的，醫學(xué)離不開(kāi)科學(xué)技術(shù)，但科學(xué)技術(shù)是一把雙刃劍，如果沒(méi)有了人性之“善”的指導，其作用就可能是“惡”的。因此，“善”的事業(yè)只能依靠“善”的力量給予保證。所以，德性是醫學(xué)的根本性力量這一根本性力量表現在醫患關(guān)系上，即德性是醫患交往的主要調節力量。實(shí)際上，因為醫學(xué)是“善”事業(yè)，與此相應，醫患關(guān)系的本質(zhì)是道德性質(zhì)。其內容是救助者與被救助者的關(guān)系。只有以德性作為主要調節力量，這種道德性質(zhì)才能得到保證，道德性質(zhì)的醫患關(guān)系才與醫學(xué)本身相符合，醫療活動(dòng)才得以順利開(kāi)展。自古以來(lái)，醫學(xué)對德性、美德都極為重視。西方醫學(xué)自希波克拉底開(kāi)始就對醫生的美德提出了十分全面的要求，強調“他的性格必須像個(gè)君子”［５］１７西方大哲柏拉圖針對醫學(xué)美德也曾提出：“他們是用心靈醫治身體，如果心靈原來(lái)是壞的或者變壞了，他們就不可能很好地醫病了”［５］２２。中醫在對美德的要求程度之高，內容之豐富在世界醫德史上都十分突出。中醫認為“醫乃仁術(shù)”，以“仁心”行醫才能實(shí)現醫術(shù)救人的功能“仁心”即救人之心、活人之心、不忍之心等，它尤其注重仁、智、廉、不欺等主要美德。傳統醫療活動(dòng)以?xún)仍诘滦詾榛A，在醫患交往過(guò)程中以?xún)仍诘滦宰鳛檎{節力量，醫生會(huì )將患者的需求轉化為自我的道德要求，對道德責任的承擔是“由仁義行”而非“行仁義”，這樣，醫生認同并主動(dòng)踐行醫療活動(dòng)的道德要求，患者信任醫生的道德品質(zhì)，雙方形成了一個(gè)道德共同體。
隨著(zhù)醫學(xué)的發(fā)展，醫學(xué)由個(gè)體行醫模式轉變?yōu)閳F體行醫模式，在道德上，由對“好的人”的側重轉變?yōu)椤昂玫男袨椤钡膫戎�，由對個(gè)體性美德的注重逐漸轉變?yōu)閷F體性規范的強調。在一定意義上，對規范的強調增強了道德的可操作性，并有利于實(shí)現道德要求的客觀(guān)化和普遍化。這種強調是對醫學(xué)的促進(jìn)。但是，由此削弱德性、美德的作用，認為倫理學(xué)在醫學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的重點(diǎn)是“規范”［８］３１－３７，使得道德的內在性力量和外在性力量之間失去了張力，這勢必會(huì )影響道德要求的踐行�？傊�，道德作用的發(fā)揮需要在內在德性和外在規范之間保持必要的張力，并形成合力，道德建設需要“合內外之道”。道德規范作用的發(fā)揮是建立在內在德性基礎上的，如果在醫患交往過(guò)程中，單純依靠道德規范的調節而失去內在德性的保障，那么道德要求就會(huì )淪為形式，患者對醫生的信任就難以建立。實(shí)際上，在調節醫患關(guān)系的形式上，我國醫學(xué)事業(yè)不僅越來(lái)越倚重道德規范，還增加了法律和行政手段。這些手段的增加雖然是必要的，但如果沒(méi)有德性做基礎，很難取得實(shí)質(zhì)上的成效。就法律手段來(lái)看，依靠法律約束醫患雙方，醫生對道德責任的承擔不僅會(huì )變得更為被動(dòng)，而且會(huì )把注意力集中在如何保護自己的合法權益上。因此，“２００２年舉證責任倒置的規定，要求醫生在醫療糾紛中要證明自己無(wú)過(guò)。這一點(diǎn)現在被普遍認為是過(guò)度醫療的開(kāi)端，醫生為了避免有一天對簿公堂時(shí)無(wú)法自證清白，用‘可做可不做的檢查都做’的方式提早準備‘證據’�！保郏保菘梢�(jiàn)，沒(méi)有內在德性的支撐，法律手段不僅不會(huì )達到預期效果，甚至會(huì )增加新的問(wèn)題。國家衛計委要求（從２０１４年５月１日起）全國二級以上醫療機構，在患者住院２４小時(shí)內，均須和患者簽訂《醫患雙方不收和不送“紅包”協(xié)議書(shū)》，雙方承諾不收、不送紅包以及貴重的物品。雖然這一行政手段的效果如何還有待證實(shí)，但可以肯定的是無(wú)論是道德規范的要求還是法律要求、行政要求，這些外在要求如果沒(méi)有轉化為內在自我要求，其踐行就不是必然的。在我國醫學(xué)事業(yè)發(fā)展過(guò)程中，從對道德規范的側重，到增加法律和行政手段，調節力量趨向于外在化和強制化，但削弱了內在德性的作用，最終外在要求和醫生內在要求之間不能實(shí)現統一，其落實(shí)就沒(méi)有保證。這樣，在醫患交往過(guò)程中，醫生對道德要求欠缺認同和主觀(guān)意愿，其對道德責任的承擔就會(huì )是被動(dòng)和消極，乃至于淪為形式，因此，患者對醫生的道德品質(zhì)就不能形成信任，醫患道德共同體走向了分離。
四、當代醫患關(guān)系局限性的弱視與醫患生命共同體的分離
從生命的角度看，患者是生命需要救助的人，醫生是救助生命的人，和諧的醫患關(guān)系離不開(kāi)醫患之間關(guān)于生命的共識，這就是我們所謂的生命共同體。雖然醫學(xué)在救助生命這一方向上的追求是無(wú)限的，“醫術(shù)造成健康是由于本性”［５］２９，但表現在特定時(shí)期，醫術(shù)的能力總是有限的。進(jìn)一步看，醫學(xué)雖然高揚“救死扶傷”的旗幟，但生、老、病、死的客觀(guān)規律決定了死亡是不可避免的。因此，在現實(shí)中，醫學(xué)總呈現為一門(mén)“有缺憾的藝術(shù)”。作為患方，基于醫學(xué)的局限性，對不能治療尤其是病人死亡的情況形成客觀(guān)的理解和評價(jià)，對醫患交往有深刻影響。但患方的正確認識離不開(kāi)醫學(xué)的引導。在傳統醫學(xué)史上，對于醫學(xué)的局限性，醫生是很關(guān)注的。據《史記》記載，因為醫術(shù)高超，扁鵲在當時(shí)“名聞天下”，人們對他的評價(jià)是“盡以扁鵲為能生死人”，以為他能使“死人”復活，聽(tīng)聞這樣的贊語(yǔ)，扁鵲說(shuō)：“越人非能生死人也，此自當生者，越人能使之起耳”，“自當生”是醫生努力的前提，“非能生死人”則是醫生能力的限度。對醫學(xué)的局限性表現得客觀(guān)且清醒。因此，中醫比較關(guān)注“死癥”。如《黃帝內經(jīng)》中說(shuō)，“五藏已敗，其色必夭，夭必死矣”（《素問(wèn)·三部九候論》）�！八雷C”代表著(zhù)生命危機的訊號，洞曉這一訊號，一方面可以救其于萌芽中，另一方面如果死亡已無(wú)法挽回，那就只好“順天”以對之。所以，遇到不能救治的情況，如三國時(shí)期的名醫華佗就會(huì )以實(shí)相告。與此相同，在西方醫學(xué)史上，希波克拉底也曾明確指出“那些病入膏肓的人”，“醫學(xué)無(wú)能為力”［５］１５。
在科學(xué)技術(shù)的推動(dòng)下，醫學(xué)在發(fā)展過(guò)程中將很多“不能”變?yōu)椤澳堋�，醫學(xué)能力持續增強，這種發(fā)展趨勢甚至使人類(lèi)具有了“上帝”的能力，充當起“上帝的角色”。在醫學(xué)凱歌高奏、能力巨大的時(shí)代背景下，人們習慣了醫學(xué)之“能”，以至于忽略了醫學(xué)本身永遠存在“不能”。在醫療活動(dòng)中，醫學(xué)遺忘了謙虛，醫生也往往傲慢。由于醫學(xué)對自身局限性認識變得弱視，欠缺對患者的正確引導，人們對醫學(xué)能力的要求和期望拉高，以至于“現代人已無(wú)法接受死亡了”、“因為他或她覺(jué)得自己在這樣一種狀態(tài)下死去實(shí)在是不應該，怎么如此發(fā)達的醫學(xué)科技就治不好自己的病呢？”［１３］６５５這種認識帶給醫患交往很深的隱患。在今天的醫療活動(dòng)中，當患者死在醫院時(shí)，往往成為醫患產(chǎn)生沖突和糾紛的導火索�！盎颊邿o(wú)論得到多么好的治療，如果沒(méi)有治好要走向死途，那么絕對是不甘心的；而患者家屬在患者去世后總要把怒火集中投向醫生與醫院，絕不肯接受這樣的后果”［１３］６５５�；颊叩倪@種認識和態(tài)度固然是醫患信息不對稱(chēng)的表現，但從醫學(xué)角度看，則反映出強化對醫學(xué)局限性認識的重要性�？陀^(guān)評價(jià)醫學(xué)能力，可以推動(dòng)人們正確理解死亡。而在醫學(xué)對其局限性弱視的背景下，由于欠缺對患者關(guān)于醫學(xué)能力客觀(guān)評價(jià)的引導和教育，患者不能正確理解醫學(xué)“不能”的情況，醫生和患者在對死亡的認識上欠缺共識，導致了生命共同體的分離。
綜上所述，我國現代醫患關(guān)系的問(wèn)題是醫患共同體的分離，因此，緩解醫患關(guān)系緊張的發(fā)展趨向，進(jìn)而構建和諧醫患關(guān)系，實(shí)際上是醫患共同體的重建。如果說(shuō)，醫患共同體的分離是醫學(xué)偏離了其本身的結果，那么重建醫患共同體，實(shí)際上是醫學(xué)向其本身回歸的過(guò)程。這個(gè)過(guò)程的完成，至少需要醫學(xué)回歸“善”的屬性以此重建醫患利益共同體。需要醫學(xué)大大提升其人文精神，以此使醫患重回情感共同體。需要醫學(xué)強化對德性力量的重視，以此重建醫患道德共同體。需要醫學(xué)客觀(guān)面對其局限性，引導人們的死亡觀(guān)念，以此實(shí)現醫患生命共同體的重建。此外，需要注意的是，醫患共同體應該是在醫患“主體間性”（胡塞爾）基礎上的重建，不能以共同體的統一性、整體性取消醫生的獨立性，尤其是在當前醫生的人身安全屢遭危險的情況下，更應關(guān)注醫生的合理權益。這應該成為醫患共同體重建的一個(gè)原則。
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