腰硬聯(lián)合麻醉在小兒外科手術(shù)中的應用
CES麻醉具有硬膜外阻滯和腰麻的雙重優(yōu)點(diǎn)，在小兒外科手術(shù)中占有重要地位。以下是文學(xué)網(wǎng)小編J.L為大家分享的關(guān)于腰硬聯(lián)合麻醉在小兒外科手術(shù)中應用之論文范文。
1937年，Soresi等[1]第一次提出腰硬聯(lián)合麻醉(Combined Spinal Epidural Anaesthesia CSE)，并由Coates等[2]于1982年用一點(diǎn)法實(shí)施于臨床。隨著(zhù)腰硬聯(lián)合穿刺器械的改進(jìn)和腰硬聯(lián)合穿刺技術(shù)的提高，CSE獲得了越來(lái)越廣泛的臨床應用。尤其在小兒外科手術(shù)中，CSE憑其安全、有效、并發(fā)癥少的優(yōu)勢日益受到重視。本文僅就CSE在此方面的應用作以綜述。
1 小兒椎管內解剖
脊髓在胎兒期與椎管長(cháng)度相同，出生時(shí)其末端通常終止于L3水平，少數會(huì )延伸至L4水平，隨后逐漸移向頭端，2歲時(shí)其末端即達成人的部位，近于L1水平，故穿刺點(diǎn)選擇在L3/L4或L4/L5間隙。小兒皮膚到硬膜外腔的距離存在很大差異，一中心對125位小兒進(jìn)行研究后得出結論：該距離與體重的相關(guān)性很小(相關(guān)系數0.37)，變化范圍由5mm至65mm[3]。另一中心為586位小兒行硬膜外置管，發(fā)現新生兒皮膚到硬膜外腔的平均距離為10mm，變化范圍4-15mm;年長(cháng)兒該距離與年齡(相關(guān)系數0.7)和體重(相關(guān)系數0.8)有較好的相關(guān)性，但亦存在較大變異[4]。因此，當硬膜外針到達黃韌帶時(shí)就應行阻力消失試驗，以防穿破硬脊膜[5]。
成人腰段硬膜外間隙的寬度約5-6mm，國外一學(xué)者的報導分別為7mm(均值)和8.9mm(均值)[6];蛛網(wǎng)膜下腔的寬度約15mm。小兒這方面的資料暫缺乏。
小兒硬膜外腔含脂肪組織、淋巴管和血管叢較豐富，腔內間隙小，脂肪組織疏松，有利于局麻藥的擴散，且小兒硬膜外腔脊神經(jīng)細，鞘膜薄，故局麻藥中毒和全脊麻的危險性高于成人。
嬰幼兒腦脊液的含量為4mlkg-1，其中50%在蛛網(wǎng)膜下腔，而成人腦脊液含量?jì)H為2mlkg-1，且只有25%在蛛網(wǎng)膜下腔[7]。另外，小兒蛛網(wǎng)膜下腔血管豐富，腦脊液循環(huán)快。因而，局麻藥在腦脊液中的稀釋度嬰幼兒要大于成人，這可能是小兒腰麻維持時(shí)間短的一個(gè)重要因素。
2 CSE穿刺技術(shù)
麻醉前先開(kāi)放通暢的靜脈通道。穿刺點(diǎn)選擇L3/L4或L4/L5間隙�；純喝∽换騻扰P位，操作過(guò)程中由助手幫助屈曲其腰部。由于小兒皮膚到硬膜外腔的距離很短且變異大，需避免穿破硬脊膜，當硬膜外針到達黃韌帶時(shí)就應行阻力消失試驗。多數醫生認為空氣阻力消失法應用于硬膜外穿刺的感覺(jué)優(yōu)于使用生理鹽水[8]。該法穿破硬脊膜的幾率較小，并且當硬膜外針或導管有液體流出時(shí)不會(huì )混淆是否為穿破硬脊膜所致[8]。但是在成人，空氣阻力消失法會(huì )引起鎮痛不全、皮下氣腫、空氣栓塞、有癥狀的腰段神經(jīng)根受壓等并發(fā)癥的發(fā)生。故大多數專(zhuān)家推薦優(yōu)先采用生理鹽水阻力消失法。1mmkg-1可作為6M-10Y小兒硬膜外穿刺進(jìn)針深度的指導[9]。當進(jìn)針深度>1mmkg-1而仍未到硬膜外腔時(shí)提示進(jìn)針角度不對或進(jìn)針點(diǎn)偏離了中線(xiàn)位置[5]，需及時(shí)調整進(jìn)針?lè )较�。穿刺置管完成后應保持仰臥位，避免頭高足低位或頭低足高位。
蛛網(wǎng)膜下腔用藥北美國家多選用tetracaine(amethocaine)，英國則多選用bupivacaine。重比重0.5%bupivacaine的推薦劑量：<5kg小兒0.5mgkg-1，5-15kg小兒0.4mgkg-1，>15kg小兒0.3mgkg-1。小兒的麻醉阻滯平面不易測量，腰麻維持時(shí)間較成人短。2個(gè)中心的研究表明小兒?jiǎn)未窝榈木S持時(shí)間平均為71min[10]和84min[11]，故70-80min后需追加硬膜外用藥。
目前國內尚未生產(chǎn)適合于小兒的腰硬聯(lián)合穿刺包，臨床上多把小號的硬膜外針(19G或20G)與質(zhì)優(yōu)的硬膜外導管(23G或24G)和腰穿針(27G或29G)聯(lián)合使用，可安全的用于嬰幼兒甚至新生兒。
在進(jìn)行小兒CSE穿刺過(guò)程中，操作應輕柔、準確，盡量爭取小兒的合作，避免不必要的損傷。
3 CSE的優(yōu)勢
全身麻醉是我國小兒常用的麻醉方法，中等以上手術(shù)多采用全麻。全麻有利于術(shù)中呼吸管理，安全性高，可控性好，術(shù)中止痛和肌松完善，主動(dòng)性強。然而全身用藥不同程度加重了肝腎負擔或損害，致使麻醉恢復期延長(cháng)，對中樞神經(jīng)系統和全身各臟器生理擾亂大，術(shù)后并發(fā)癥多、管理被動(dòng)，術(shù)后神經(jīng)功能恢復不穩定，常有嗜睡、躁動(dòng)、惡心、嘔吐，呼吸功能恢復差。全麻下新生兒易出現低血壓，尤其是存在低血容、呼吸功能不全、心血管系統發(fā)育不良的新生兒，亦可出現低體溫、低血糖、高血糖、肺不張或持續肺高壓。早產(chǎn)兒尤其是有呼吸系統疾病、神經(jīng)肌肉疾患的小兒行氣管插管全麻后易發(fā)生呼吸及心血管系統并發(fā)癥。在滿(mǎn)足手術(shù)需求的前提下，采用鎮靜藥和有效且安全的部位麻醉，便可望避免以上全麻帶來(lái)的不良影響，如有研究認為對于一些高危的嬰兒采用腰麻可以減少術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率[12]。
眾所周知，腰麻只需小劑量的局麻藥就可滿(mǎn)足手術(shù)需要，具有起效快、肌松作用好、簡(jiǎn)單易行等優(yōu)點(diǎn)，但由于是單次給藥，因而不能滿(mǎn)足長(cháng)時(shí)間手術(shù)的需要，不能提供術(shù)后鎮痛，并且腰穿后有出現術(shù)后頭痛的可能。在輔以鎮靜藥的基礎上進(jìn)行硬膜外麻醉或骶麻也是一種安全、有效、并發(fā)癥相對全麻來(lái)說(shuō)較小的方法，但是與腰麻相比由于硬膜外阻滯及骶麻局麻藥首次劑量較大，吸收入血后血漿中的濃度高，且小兒硬脊膜較薄，有滲入蛛網(wǎng)膜下腔的可能，這就增加了局麻藥中毒和阻滯范圍過(guò)廣的危險[13]。有研究報導如果骶麻阻滯平面要到T11，需要布比卡因的量為1mlkg-1，而如果骶麻阻滯平面要到T8如進(jìn)行疝修補術(shù)，需要布比卡因的量為1.4mkg-1 ，這是一個(gè)很高的劑量，且不可能完全避免血管內注射，因而對于高危的嬰兒來(lái)說(shuō)腰麻更加安全[14]。
CSE能在腰麻效果消退后繼續用硬膜外導管進(jìn)行麻醉，達到持續的麻醉狀態(tài)，為長(cháng)時(shí)間手術(shù)提供良好的手術(shù)條件，而且可以保留硬膜外導管進(jìn)行術(shù)后鎮痛[13]。CSE延續了兩者的優(yōu)點(diǎn)，而避免了兩者的缺點(diǎn)，降低了麻醉失敗率[15]和并發(fā)癥的發(fā)生率，受到麻醉科醫生的歡迎，在小兒外科手術(shù)的麻醉中呈現出越來(lái)越明顯的優(yōu)勢。
4 適應征和禁忌癥
由于CSE具有以上優(yōu)點(diǎn)，因而在小兒手術(shù)中可于鎮靜或全麻的輔助下充分發(fā)揮其優(yōu)勢，且對各系統影響小，減少了揮發(fā)性麻醉品物和氣管插管的應用。CSE適用于腹部及以下部位的手術(shù)，尤適于有呼吸系統疾病、神經(jīng)肌肉疾患的小兒和早產(chǎn)兒。小兒臍部及以下部位的手術(shù)也可在輔以鎮靜藥的基礎上進(jìn)行CSE。
和硬膜外麻醉及腰麻一樣，并存中樞神經(jīng)系統疾患、凝血功能障礙、穿刺部位感染、脊柱畸形、低血容、局麻藥過(guò)敏及外傷等為CSE的禁忌癥。
5 并發(fā)癥
由于交感神經(jīng)系統發(fā)育的相對不完善和血管阻力低而穩定，使得小兒在CES麻醉中較成人更易于保持相對穩定的血流動(dòng)力學(xué)。尤其是5歲以下的小兒，在麻醉阻滯平面達T5～T3水平時(shí)，其血壓和心率變化均甚微。馮霞等[16]報道小兒CSE組血壓下降不比硬膜外麻醉組(EA組)顯著(zhù)，相反EA組因追加藥物，血壓更易波動(dòng)。麻醉中血流動(dòng)力學(xué)穩定，僅7.4%的患兒需用藥物提升血壓，且處理后很快恢復。
硬膜外穿刺針進(jìn)入硬膜外腔的判斷常存在困難。穿破硬脊膜的發(fā)生率存在差異。一中心報道達10%以上[17]，但通常認為發(fā)生率低于該水平[8]。用空氣阻力消失法的發(fā)生率較使用生理鹽水低[8]。
十歲以下小兒腰穿后頭痛的發(fā)生率很低[18]，陳信發(fā)等[19]通過(guò)對54例CES麻醉后的患兒的隨訪(fǎng)發(fā)現，術(shù)后頭痛的發(fā)生率為0。其原因可能與穿刺針的改進(jìn)和小兒蛛網(wǎng)膜下腔血管豐富，腦脊液循環(huán)快有關(guān)。
惡心和嘔吐易發(fā)生于年齡較大的小兒，除了與精神因素有關(guān)外，術(shù)中血壓下降和低氧血癥也會(huì )引起。有研究報道，術(shù)中面罩吸氧較未吸氧者，惡心、嘔吐的發(fā)生率明顯下降[20]。
尿潴留在小兒CES麻醉后的發(fā)生率也明顯低于成人，極其少見(jiàn)[21]，這也與小兒腦脊液循環(huán)快，局麻藥易于排泄有關(guān)。
其他并發(fā)癥：下肢麻木、無(wú)力，局麻藥誤入血管或蛛網(wǎng)膜下腔，硬膜外血腫和硬膜外間隙及蛛網(wǎng)膜下隙感染。硬膜外血腫是一少見(jiàn)但嚴重的并發(fā)癥，一回顧性分析報道其發(fā)生率為190000：1[22]。硬膜外間隙及蛛網(wǎng)膜下隙感染的發(fā)生率為0.002%～0.012%，但大多數與硬膜外穿刺無(wú)關(guān)，而可能由遠處血液傳播所致。
6 小結
CES麻醉具有硬膜外阻滯和腰麻的雙重優(yōu)點(diǎn)，在小兒外科手術(shù)中占有重要地位。加上小兒自身的生理特點(diǎn)，CES麻醉后并發(fā)癥少，安全經(jīng)濟，較成人具有更明顯的優(yōu)勢。如果小兒CES穿刺器械能得到進(jìn)一步改良，必會(huì )有利于這一技術(shù)的普及和發(fā)展。
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