談?wù)勚嗅t藥預防急性心肌梗死后心力衰竭
在中醫“治未病”理論的指導下，積極運用益氣活血中藥預防AMI后心衰，為心衰的預防提供了新的思路。
摘要：
心肌梗死后心力衰竭(以下簡(jiǎn)稱(chēng)心衰)因其較高的發(fā)病率和病死率，已成為一個(gè)重要的臨床和公眾衛生問(wèn)題。積極有效地預防或減少急性心肌梗死(AMI)后心衰的發(fā)生，具有重大的現實(shí)意義。氣虛血瘀是AMI和心衰共同的病理機制，以中醫“治未病”理論為指導，在中醫辨證論治基礎上，以益氣活血為主要治則，早期干預，以降低AMI后心衰的發(fā)生率，是中醫藥防治AMI后心衰的新思路。
關(guān)鍵詞：
急性心肌梗死;心力衰竭;中醫藥;益氣活血;氣虛血瘀;思路
心力衰竭(以下簡(jiǎn)稱(chēng)心衰)為各種心臟疾病的嚴重和終末階段，由于其患病率高、預后差和巨額的經(jīng)濟負擔，已成為重大的公共健康問(wèn)題。心力衰竭的治療仍是一個(gè)非常棘手的難題。因此，如何有效地預防及減少心衰的發(fā)生發(fā)展是當前研究的熱點(diǎn)。缺血性心肌病是心衰的首要病因，研究表明，急性心肌梗死后心衰的年發(fā)生率達9.8%[1]。本文選擇AMI患者作為中醫藥防治AMI后心衰的切入點(diǎn)，回歸心衰的防治現狀，并在中醫“治未病”理論指導下，探索將預防心衰的重心前移的新思路，以期實(shí)現對AMI后心衰的一級預防，從而減少心衰的發(fā)生率。
一、AMI后心衰的流行病學(xué)
《中國心血管病報告2014》數據顯示，我國心血管病患者達2.9億，其中，心肌梗死250萬(wàn)[2]。此外，近年來(lái)我國AMI還呈現年輕化的趨勢。美國社區動(dòng)脈硬化風(fēng)險研究數據顯示[3]，每年有52.5萬(wàn)新發(fā)心肌梗死患者和21萬(wàn)再發(fā)心肌梗死者。AMI后心衰是臨床常見(jiàn)并發(fā)癥，隨著(zhù)早期再灌注策略包括冠脈支架植入術(shù)和藥物治療的發(fā)展，極大提高了AMI的救治效果，降低AMI后短期病死率和心血管病死率[4]。但AMI后心衰的發(fā)生率居高不下，心肌梗死后心衰的發(fā)生與患者的預后密切相關(guān)[5]，往往導致預后不良[6]。心肌梗死后心衰因其較高的發(fā)病率和病死率，已是一個(gè)重要的臨床和公眾衛生問(wèn)題[1]。因此，積極有效地預防或減少AMI后心衰的發(fā)生，具有重大的現實(shí)意義。
二、心衰的防治現狀
AMI后心衰的發(fā)生與心室重構、炎性反應、神經(jīng)內分泌的激活以及心肌能量代謝障礙等密切相關(guān)。各國指南均推薦AMI后患者應用緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻斷劑、他汀類(lèi)藥物和抗血小板藥物，但這些藥物只能改善患者的臨床癥狀，難以從根本上阻斷心衰病程的發(fā)生發(fā)展。只能短期內改善血流動(dòng)力學(xué)狀況，但長(cháng)期預后仍然較差。目前，心衰的防治方案中存在諸多問(wèn)題，如利尿劑引起的電解質(zhì)紊亂、低血壓和氮質(zhì)血癥以及利尿劑抵抗，ACEI/ARB引起的醛固酮逃逸和干咳，洋地黃制劑導致的心律失常和藥物中毒等。此外，尚未有大規模臨床試驗證實(shí)哪類(lèi)/哪些藥物能降低AMI后心衰的發(fā)生率。因此，積極研究開(kāi)發(fā)安全可靠、療效肯定的藥物勢在必行。
三、中醫藥預防AMI后心衰新思路
AMI后由于心肌組織壞死，為維持心臟正常的功能和收縮、舒張期室壁壓力，心臟結構和生理功能會(huì )發(fā)生一系列改變，主要包括瘢痕區膠原沉積、纖維化、心肌肥厚和心室結構的改變(心室形狀、心室內徑以及組成成分等)，最終導致心衰的形成。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，AMI后隨之出現心肌重構和代謝重構。單味中藥或中藥復方具有多環(huán)節、多靶點(diǎn)的藥理作用。在中醫理論指導下，對中藥進(jìn)行合理配伍，立足整體，多途徑、多環(huán)節、多靶點(diǎn)干預機體的復雜病理變化，是中醫藥防治AMI后心衰的最大優(yōu)勢所在[7]。流行病學(xué)調查結果顯示，AMI后氣虛血瘀為最常見(jiàn)證型[8]。
《中國慢性心力衰竭中醫專(zhuān)家共識》對心衰的中醫證候進(jìn)行了規范，心衰為本虛標實(shí)之證，其基本病機是心氣虧虛，氣虛日久傷及心陰或損及心陽(yáng)，致氣陰兩虛、心陽(yáng)虛[9]，標實(shí)以血瘀為主。由此可見(jiàn)，氣虛血瘀是二者共同的病因病機。因此，推測在A(yíng)MI后尚未出現心衰的這段時(shí)間內，在“治未病”理念指導下，按照“異病同治”的思想，以益氣活血為主要治則，同時(shí)結合辨證論治，對AMI和心衰的共同病因病機進(jìn)行早期干預，以預防或減少AMI后心衰的發(fā)生，這一思路既是對AMI的治療，也是對心衰的預防性治療，符合中醫“異病同治”的思想，理論依據充分。
在“治未病”和“異病同治”理論指導下，結合心衰的特性、心衰與AMI相同的病因病機，采用益氣活血為主要治則，結合辨證論治，是預防AMI后心衰的新思路。研究證實(shí)，很多單味中藥或中藥復方均有抑制心室重構和優(yōu)化心肌能量代謝的作用。黃芪、丹參等補氣藥及活血化瘀類(lèi)中藥均可通過(guò)改善血流動(dòng)力學(xué)、保護血管內皮功能、減輕機體炎性反應、抑制成纖維細胞增殖、減少細胞外膠原合成沉積、改善線(xiàn)粒體呼吸功能、提高線(xiàn)粒體呼吸率等多環(huán)節、多途徑改善心肌重構和代謝重構[10-11]。益氣活血方以及以益氣活血為主要功效的中藥復方均可通過(guò)抑制神經(jīng)體液因子的過(guò)度激活、調節血管活性物質(zhì)的分泌、抑制心肌細胞肥大和凋亡、減少成纖維細胞增殖遷移和細胞外基質(zhì)沉積、保護線(xiàn)粒體結構和功能的完整性、提高線(xiàn)粒體生物合成能力等多靶點(diǎn)抑制心肌重構，優(yōu)化心肌能量代謝[12-13]。
四、結論
在中醫“治未病”理論的指導下，積極運用益氣活血中藥預防AMI后心衰，為心衰的預防提供了新的思路，但中藥預防AMI后心衰的臨床療效尚需要大規模、多中心、隨機、對照雙盲的臨床試驗進(jìn)一步評價(jià)，為確立AMI后心衰的中醫藥預防方案提供依據，以進(jìn)一步推動(dòng)中醫藥在防治常見(jiàn)病、慢性病方面的應用。
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