微創(chuàng )經(jīng)皮椎弓根螺釘誤置影像學(xué)

　　微創(chuàng )經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定治療腰椎骨折除了具有創(chuàng )傷小、出血少、固定可靠等優(yōu)點(diǎn)外，其置釘準確性高，相關(guān)并發(fā)癥少，在胸腰椎骨折治療中值得廣泛應用。

　　摘要:

　　目的探討微創(chuàng )經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定置釘的準確性及安全性。方法分析微創(chuàng )經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定治療64例胸腰椎骨折患者的臨床及影像學(xué)資料，評價(jià)椎弓根螺釘的位置。按照Lee等的評價(jià)方法將螺釘位置分為4級，0級:螺釘完全在椎弓根內;1級:穿破椎弓根部分小于螺釘直徑的25%;2級:穿破椎弓根部分達到螺釘直徑的25%～50%;3級:穿破椎弓根部分大于螺釘直徑的50%。0級和1級認為置釘滿(mǎn)意，2級和3級認為螺釘誤置，觀(guān)察血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥情況。

　　結果64例患者共置入椎弓根螺釘256枚，術(shù)后復查CT顯示椎弓根螺釘位置0級223枚，椎弓根螺釘位置1級25枚，椎弓根螺釘位置2級7枚，椎弓根螺釘位置3級1枚。椎弓根螺釘的誤置率為3.1%。其中誤置的8枚椎弓根螺釘中5枚穿破椎弓根內側壁，3枚穿破外側壁，無(wú)椎弓根上、下壁穿破情況。有1例患者術(shù)后出現下肢根性疼痛癥狀，予對癥治療后癥狀消失，無(wú)血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。結論微創(chuàng )經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定治療腰椎骨折患者置釘準確性高，相關(guān)并發(fā)癥少，在胸腰椎骨折治療中值得廣泛應用。

　　關(guān)鍵詞:

　　微創(chuàng );椎弓根螺釘;胸腰椎骨折;誤置

　　椎弓根內固定系統在治療胸腰椎骨折手術(shù)中應用廣泛，常用的開(kāi)放手術(shù)置入螺釘往往出血多，住院周期長(cháng)，創(chuàng )傷大。應用微創(chuàng )技術(shù)剝離極少的肌肉，與傳統開(kāi)放手術(shù)相比大大減少出血和軟組織損傷，減輕患者疼痛[1]。但經(jīng)皮置入椎弓根螺釘，由于相關(guān)的解剖標志無(wú)法直視，螺釘的準確性一直是人們擔心的問(wèn)題。本文回顧性分析2013年6月至2015年6月采用微創(chuàng )經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定治療64例胸腰椎骨折患者的臨床及影像學(xué)資料，分析椎弓根置釘的準確性，現報告如下。

　　1資料與方法

　　1.1一般資料

　　本組患者64例，男38例，女26例;年齡為20～58歲，平均42.2歲。所有患者均無(wú)脊髓神經(jīng)損傷，術(shù)前CT掃描無(wú)椎弓根骨折。受傷原因:重物砸傷15例，交通事故31例，高處墜落傷18例。胸腰椎壓縮骨折41例，爆裂骨折23例。骨折節段:T103例，T1110例，T1221例，L126例，L24例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～5d，平均2.4d。

　　1.2手術(shù)方法

　　64例患者手術(shù)均由同一組醫師完成。所有患者均采用全麻、俯臥位，C型臂機透視觀(guān)察脊柱棘突的位置，調整C型臂機位置使得棘突居于正中。在皮膚上標記傷椎相鄰上下椎椎弓根的外側緣，依據皮膚和椎弓根之間的軟組織厚度確定皮膚上的進(jìn)針點(diǎn)，以保證在置入導針時(shí)獲得較好的角度。經(jīng)皮膚開(kāi)口處置入引導針，斜向抵達椎弓根的外側緣，大約在椎弓根投照中心點(diǎn)的3點(diǎn)鐘位置。引導針沿著(zhù)椎弓根骨皮質(zhì)向內穿刺20～25mm的深度，確保引導針在椎弓根內側壁的外側。以同樣的方式在另一側置入引導針。將C型臂機橫行，透視側位片，此時(shí)可以看到椎弓根內的引導針進(jìn)入到椎體內，內側壁無(wú)破損。拔出引導針的內芯，插入克氏針，之后移除引導針。沿著(zhù)克氏針插入空心的組織分離器，以創(chuàng )造足夠容納器械進(jìn)出的空間。沿克氏針?lè )较蛑萌胲浗M織保護裝置，直至抵達骨面。再沿著(zhù)克氏針的方向進(jìn)行攻絲，攻絲時(shí)由于克氏針松動(dòng)，不要使勁向前推擠克氏針，否則可能出現克氏針穿出前方骨皮質(zhì)，損傷鄰近血管和神經(jīng)結構。攻絲完成后置入直徑大小合適的椎弓根螺釘。通過(guò)透視確定椎弓根螺釘處于合適的位置，安裝螺釘間的金屬連接棒，通過(guò)適當的器械進(jìn)行骨折復位操作。關(guān)閉皮膚切口。

　　1.3椎弓根螺釘位置的評定

　　64例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后均行螺旋CT掃描，對椎弓根行多平面重建，分別從椎弓根的冠狀位、矢狀位及軸位影像上觀(guān)察螺釘位置。按照Lee等[2]的評價(jià)方法將螺釘位置分為4級，0級:螺釘完全在椎弓根內;1級:穿破椎弓根部分小于螺釘直徑的25%;2級:穿破椎弓根部分達螺釘直徑的25%～50%;3級:穿破椎弓根部分大于螺釘直徑的50%。0級和1級認為置釘滿(mǎn)意，2級和3級認為螺釘誤置。螺釘誤置率=誤置螺釘數/置入螺釘總數×100%。

　　2結果

　　64例患者共置入椎弓根螺釘256枚，T9置入6枚，T10置入20枚，T11置入48枚，T12置入72枚，L1置入50枚，L2置入52枚，L3置入8枚。術(shù)后復查CT顯示椎弓根螺釘位置0級223枚，椎弓根螺釘位置1級25枚，椎弓根螺釘位置2級7枚，椎弓根螺釘位置3級1枚。椎弓根螺釘的誤置率為3.1%。其中誤置的8枚椎弓根螺釘中5枚穿破椎弓根內側壁，3枚穿破外側壁，無(wú)椎弓根上、下壁穿破情況。有1例患者術(shù)后出現下肢根性疼痛癥狀，予對癥治療后癥狀消失，無(wú)血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

　　3討論

　　胸腰椎骨折是常見(jiàn)的脊柱損傷，由于胸腰段是脊柱活動(dòng)度的轉換區域，該區域由相對固定的胸椎到活動(dòng)較大的腰椎過(guò)度，為兩個(gè)生理弧度交界處，應力集中，較其他節段更易受損傷，因此脊柱骨折多發(fā)生于胸腰段(T10～L2)[3]。目前，對于胸腰椎骨折的手術(shù)治療主要分為后路開(kāi)放手術(shù)和微創(chuàng )手術(shù)。傳統的后路開(kāi)放手術(shù)剝離大量肌肉組織，破壞脊柱后方結構的完整性，易導致醫源性關(guān)節突關(guān)節的失神經(jīng)支配，遺留術(shù)后腰背部疼痛，腰背肌力量減弱，加速鄰近節段不穩及退變，增加手術(shù)出血量及感染風(fēng)險，延長(cháng)住院時(shí)間[4]。

　　為彌補開(kāi)放手術(shù)的一系列弊端，微創(chuàng )脊柱外科迅猛發(fā)展，其中經(jīng)皮椎弓根固定技術(shù)逐漸被應用于臨床。王洪偉等[5]研究發(fā)現，微創(chuàng )經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)治療胸腰椎骨折具有出血少、創(chuàng )傷小、用時(shí)少、對肌肉組織剝離少等特點(diǎn)，臨床應用效果優(yōu)于傳統開(kāi)放手術(shù)。Ni等[6]采用經(jīng)皮椎弓根固定技術(shù)治療無(wú)脊髓神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折，療效確切。雖然經(jīng)皮微創(chuàng )椎弓根螺釘固定技術(shù)不需要傳統后路大的手術(shù)切口、不需要廣泛剝離和牽拉椎旁肌肉、避免術(shù)后疼痛加劇并縮短恢復時(shí)間。但由于相關(guān)的解剖標志無(wú)法直視，螺釘的準確性一直是人們擔心的問(wèn)題。椎弓根螺釘誤置可引起椎弓根骨折、脊髓神經(jīng)損傷、胸腹腔積液、主動(dòng)脈損傷等一系列并發(fā)癥，尤其是螺釘穿透內側壁或下壁時(shí)會(huì )造成嚴重的神經(jīng)癥狀[7]。

　　前期已有大量學(xué)者研究并分析傳統開(kāi)放術(shù)式置入椎弓根螺釘的準確性及安全性。在開(kāi)放術(shù)式中常用的椎弓根螺釘定位方法有兩種，一是上關(guān)節突外緣垂線(xiàn)與橫突水平線(xiàn)交點(diǎn)定位法，一是人字嵴定位法[8]。但由于受解剖結構變異、脊柱形態(tài)改變等諸多因素的影響，螺釘誤置率較高，相關(guān)文獻報道開(kāi)放手術(shù)置入椎弓根螺釘的螺釘誤置率為8%～40%[9]。而對于微創(chuàng )經(jīng)皮椎弓根螺釘置釘準確性分析的相關(guān)報道較少。

　　本研究中64例患者共置入椎弓根螺釘256枚，術(shù)后復查CT顯示椎弓根螺釘位置0級223枚，椎弓根螺釘位置1級25枚，椎弓根螺釘位置2級7枚，椎弓根螺釘位置3級1枚。椎弓根螺釘的誤置率為3.1%，明顯低于報道的開(kāi)放手術(shù)中螺釘誤置率。分析其置釘準確性較高的原因為:a)整個(gè)操作過(guò)程在C型臂透視下完成，可以及時(shí)調整進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針角度及方向;b)經(jīng)皮椎弓根螺釘為空心螺釘，導針在椎弓根螺釘置入后才拔出，起到導航作用，防止在螺釘置入過(guò)程中變更釘道;c)經(jīng)皮椎弓根螺釘內傾角大小的調整不受椎旁肌肉等軟組織的阻擋。

　　本研究中5枚螺釘穿破椎弓根內側壁，分析其原因為:a)進(jìn)針點(diǎn)偏內;b)內傾角過(guò)大;c)術(shù)者對椎弓根的解剖不清楚，對椎管根變異認識不足;d)椎弓根直徑偏小或螺釘直徑偏大。3枚螺釘穿破椎弓根外側壁，考慮為置釘時(shí)傾向于椎弓根“眼”的外側進(jìn)針，而且內傾角過(guò)小所致。本研究中有1例患者術(shù)后出現下肢根性疼痛癥狀，考慮為誤置螺釘刺激相應神經(jīng)根所導致。為了減少經(jīng)皮椎弓根螺釘誤置所引起的脊髓神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，很多學(xué)者[10-11]探討如何提高螺釘置入的準確性。

　　具體對策有:a)術(shù)前認真分析影像學(xué)資料，熟悉椎弓根及其周?chē)�的局部解剖，切勿忽視椎弓根旋轉、變異等情況;b)避免遵循傳統開(kāi)放手術(shù)的“寧上勿下，寧外勿內”進(jìn)針理念，正確選擇進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針角度;c)熟練掌握微創(chuàng )內固定系統的操作，提高術(shù)者技術(shù)及經(jīng)驗。

　　綜上所述，微創(chuàng )經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定治療腰椎骨折除了具有創(chuàng )傷小、出血少、固定可靠等優(yōu)點(diǎn)外，其置釘準確性高，相關(guān)并發(fā)癥少，在胸腰椎骨折治療中值得廣泛應用。

　　參考文獻:

　　[1]王善金，楊明杰，潘杰，等.微創(chuàng )經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)應用進(jìn)展[J].中國矯形外科雜志，2013，21(5):479-481.

　　[5]王洪偉，李長(cháng)青，周躍，等.微創(chuàng )與傳統開(kāi)放附加傷椎經(jīng)椎弓根螺釘內固定手術(shù)治療胸腰椎骨折的療效比較[J].中國脊柱脊髓雜志，2010，20(2):112-116.

　　[8]杜心如，葉啟彬，趙玲秀，等.腰椎人字嵴頂點(diǎn)椎弓根螺釘進(jìn)釘方法的解剖學(xué)研究[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2002，20(2):86-88.

　　[10]蔡斌，張文捷，趙春明，等.經(jīng)皮椎弓根螺釘置入安全性的CT評價(jià)[J].實(shí)用骨科雜志，2015(8):727-731

【微創(chuàng )經(jīng)皮椎弓根螺釘誤置影像學(xué)】相關(guān)文章：

單純跨階段椎弓根螺釘固定與跨階段椎弓根螺釘固定加傷椎椎體內植12-12

醫學(xué)影像學(xué)論文11-27

國人樞椎側方椎弓內固定的解剖學(xué)基礎12-05

肝臟灌注異常的影像學(xué)表現與機制11-20

醫學(xué)影像學(xué)教學(xué)的現狀與改革11-20

Meckel腔影像學(xué)檢查方法比較02-25

巧創(chuàng )情境，寓學(xué)于樂(lè )02-23

影像學(xué)技術(shù)數字化時(shí)代的教學(xué)思路11-22

評析皮埃爾希迪厄《體育社會(huì )學(xué)計劃》12-12

經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的護理體會(huì )03-28