醫院藥學(xué)工作模式的轉變
醫院藥學(xué)工作模式是藥物應用的最后一個(gè)環(huán)節，其工作好壞直接影響到最廣大人民的生命健康安全和生活質(zhì)量，也與人們的經(jīng)濟負擔和國家財政負擔緊密關(guān)聯(lián)。通過(guò)臨床藥學(xué)工作的開(kāi)展培養大批經(jīng)驗豐富、水平高、醫德好的臨床藥師隊伍，整體提升藥學(xué)學(xué)科水平，也為藥物發(fā)現提供最重要的載體。
隨著(zhù)衛生事業(yè)的發(fā)展及人們對健康需求的變化，現有的醫院藥學(xué)工作難以滿(mǎn)足實(shí)際需要，包括藥物不良反應和藥源性疾病發(fā)生率居高不下、藥物浪費、藥物治療質(zhì)量下降、醫保費用上漲、患者用藥負擔沉重等問(wèn)題特別突出[1-5]。針對這些問(wèn)題，我們必須對現有的醫院藥學(xué)工作模式進(jìn)行轉變，使其在醫療服務(wù)過(guò)程中起到應有的重要作用，從根本上改變現實(shí)情況下出現的嚴重問(wèn)題，切實(shí)保障人們的生命健康安全。
1現階段醫院涉及藥物方面的主要問(wèn)題
1.1大處方、貴處方、無(wú)指征用藥問(wèn)題[6]
現階段藥物應用過(guò)程中出現的大處方、貴處方、無(wú)指征用藥問(wèn)題非常嚴峻，嚴重降低藥物應用質(zhì)量和應用安全，其主要由主客觀(guān)因素造成，這些問(wèn)題亟須得到解決。1.1.1主觀(guān)因素由于現階段醫療體制運行過(guò)程中對醫務(wù)人員，特別是對藥物應用的主導者———臨床醫師的補償機制不到位，個(gè)別臨床醫師出現開(kāi)大處方，開(kāi)價(jià)格昂貴的藥物，甚至無(wú)指征濫用藥物的現象，這些現象直接給患者的生命安全帶來(lái)威脅，同時(shí)使醫療質(zhì)量下降，加重患者經(jīng)濟負擔乃至破壞醫保政策。
1.1.2客觀(guān)因素
由于我國臨床醫師隊伍相對缺乏，工作量繁重，沒(méi)有足夠的精力去認真研究藥物應用質(zhì)量和應用安全方面的問(wèn)題，更重要的是臨床醫師對藥物應用的藥效學(xué)和動(dòng)力學(xué)知識缺陷導致其難以認識到藥物應用過(guò)程中的深層次問(wèn)題[7]。
1.2醫院對藥物發(fā)現提供的思維源泉乏力[8]
自古以來(lái)醫、藥即為一家[7]，在古代醫家即是藥家，藥家即是醫家，這說(shuō)明醫療實(shí)踐應該是藥物發(fā)現最重要的源泉，但是現代工業(yè)革命的發(fā)展造成醫師與藥師的人為割裂，進(jìn)而使藥師的功能蛻化，失去了藥物發(fā)現的實(shí)踐基礎，臨床醫師由于精力不夠和知識結構缺陷限制了其在藥物發(fā)現方面的成就[7，9]。這提示我們在醫療服務(wù)過(guò)程中醫、藥需要以新的形式進(jìn)行結合，使醫療實(shí)踐成為藥物發(fā)現的最重要領(lǐng)域。
2解決當前主要問(wèn)題的措施
2.1梳理醫院藥學(xué)工作環(huán)節
醫療服務(wù)過(guò)程中涉及藥物的參與主要體現在2個(gè)方面，首先是藥品供應和藥品本身質(zhì)量，其次是藥物應用質(zhì)量和應用安全，前者由于我國制藥工業(yè)和藥品流通領(lǐng)域的快速發(fā)展及藥品生產(chǎn)、流通領(lǐng)域監管的加強，準確、及時(shí)配送足夠數量、合格質(zhì)量的藥品滿(mǎn)足臨床需要已不是問(wèn)題。藥品進(jìn)入醫院后到臨床應用前這個(gè)環(huán)節，即傳統醫院藥學(xué)的工作范疇，如：藥品采購、藥品管理、藥品調劑，甚至靜脈輸液集中配制等這些也得到極大的發(fā)展，完全能滿(mǎn)足臨床的需要。因此，擺在當前醫院藥學(xué)工作面前最核心的問(wèn)題應該是藥物應用質(zhì)量和應用安全。特別是要有針對性地解決醫院在藥物應用質(zhì)量和應用安全方面出現的問(wèn)題。
2.2變更醫院藥學(xué)工作模式
現階段醫院藥學(xué)工作模式的核心仍然還是圍繞藥品的供應，包括藥品采購、藥品調劑、藥品管理等，雖然從20世紀80年代以來(lái)一直在提倡醫院藥學(xué)的工作重心應該由以藥物為中心轉到以患者為中心的工作上來(lái)，陸續提出了比如臨床藥學(xué)、藥學(xué)服務(wù)等很多新的概念，但是這些工作模式，比如血藥濃度監測、藥品不良反應監測、處方審查、處方點(diǎn)評、藥占比控制、參加醫療查房等并沒(méi)有切入到臨床藥學(xué)的核心任務(wù)[10-14]。因為這些工作對藥物應用質(zhì)量和應用安全所能起到的作用是非常有限的，其中既包含了藥學(xué)工作者在內的廣大醫務(wù)工作者的認識局限，也有藥學(xué)工作者的知識結構缺陷，更有醫療服務(wù)團隊結構設計上的體制局限等多方面因素。因此，要實(shí)現把醫院藥學(xué)的重心轉移到以患者為中心上來(lái)，就必須建立起真正的臨床藥學(xué)制度，讓臨床藥學(xué)工作切入到醫療團隊的核心中去，使臨床藥師成為藥物治療決策的主要承擔人員。
2.3改變醫院藥學(xué)工作內設結構
要使醫院藥學(xué)工作重心真正轉移到以患者為中心上來(lái)，使臨床藥師成為醫療服務(wù)團隊的核心成員之一，解決當前藥物應用質(zhì)量和應用安全方面所出現的嚴重問(wèn)題，就必須改變現有醫院藥學(xué)工作的內設結構，這種改變主要是將現有的醫院藥學(xué)工作任務(wù)分解為4個(gè)環(huán)節，分別為：藥品保障供應部門(mén)、藥學(xué)技術(shù)支撐部門(mén)、臨床藥學(xué)崗位、藥政管理與藥物治療質(zhì)量控制部門(mén)。根據這4個(gè)環(huán)節的需要分別設立：藥品供應科、藥學(xué)技術(shù)科、臨床藥學(xué)崗位、藥務(wù)部。
2.4重塑醫院藥學(xué)各部門(mén)的職責和任務(wù)
作者根據上述設立的4個(gè)部門(mén)，分別闡述各部分的職責和任務(wù)。
2.4.1藥品供應科
主要負責藥品的采購、保管、配送等;保證藥品的供應并確保藥品配送前的質(zhì)量安全。該部門(mén)納入供應保障部門(mén)設置，業(yè)務(wù)上接受醫院藥務(wù)行政主管部門(mén)的領(lǐng)導。
2.4.2藥學(xué)技術(shù)科
為醫院藥物應用和管理提供技術(shù)支持，主要負責調劑、靜脈輸液集中配制、藥物毒物檢測分析、藥物制備、藥物不良反應監測、治療藥物濃度監測等事務(wù)。確保藥物從配送完畢到患者使用前這個(gè)階段的供應和質(zhì)量安全，并提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)支持。該部門(mén)納入醫技科室設置，業(yè)務(wù)上接受醫院藥務(wù)行政主管部門(mén)的領(lǐng)導。
2.4.3臨床藥師崗
在涉及藥物應用的每一個(gè)臨床科室均設立臨床藥師崗。獲得臨床藥師崗位的人員有雙重身份，既是藥師也是醫師，其分擔醫療團隊中的藥物治療責任，讓另一部分醫生集中精力承擔好診斷、手術(shù)及其他非藥物治療任務(wù)。臨床藥師必須承擔藥物應用安全和應用質(zhì)量的責任、藥物應用研究，以及初級臨床藥師的培養和教學(xué)任務(wù)。臨床藥師崗位分為門(mén)診藥師、住院藥師2類(lèi)。
2.4.3.1門(mén)診藥師
由進(jìn)行過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓的高年資臨床藥師擔任，在門(mén)診區擔負開(kāi)處方和用藥指導的任務(wù)。門(mén)診醫生主要擔任診斷和非藥物治療的責任，不再開(kāi)處方。門(mén)診醫生與門(mén)診藥師可以按照3∶1的比例進(jìn)行配置，并對每天醫生接診人次作最高限額，給門(mén)診醫生留出足夠的診斷及與患者交流的時(shí)間，門(mén)診藥師根據門(mén)診醫生的診斷給予患者合適的藥物治療并提供用藥指導。門(mén)診過(guò)程中主要產(chǎn)生3種費用：(1)診療費，主要是為診斷和非藥物治療產(chǎn)生的費用;(2)藥品費用，這部分是為患者開(kāi)具藥物后實(shí)際產(chǎn)生的藥品費;(3)藥事服務(wù)費，主要是為藥物治療和藥事服務(wù)過(guò)程中產(chǎn)生的費用，包含開(kāi)具處方、用藥指導、調劑、藥品供應等一系列的費用，還包括給門(mén)診醫生的一部分酬勞。藥事服務(wù)費納入醫保全額報銷(xiāo)范疇，以患者就診人次為單位計費，不與處方藥物掛鉤，門(mén)診藥師的待遇只與藥事服務(wù)費掛鉤，使門(mén)診藥師失去開(kāi)大處方、貴處方、無(wú)指征用藥的動(dòng)力，回歸到看病救人的本位。
2.4.3.2住院藥師
由進(jìn)行過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓的臨床藥師擔任，在病區擔負藥物治療決策的職責，其他醫生主要擔任診斷和非藥物治療的責任，醫生、藥師、護士根據職責劃分共同承擔管理住院患者的責任。臨床科室按照藥物治療在診療過(guò)程中所占比重的大小來(lái)安排臨床藥師崗與非藥物治療崗醫師的比例。如內科因藥物治療任務(wù)較重，醫師與臨床藥師可按照2∶1來(lái)配置，并使醫師、藥師的總人數與床位數相適應。藥物治療比重較輕的科室可以適當減少臨床藥師的配置數。同門(mén)診一樣，臨床藥師的待遇僅與藥事服務(wù)費掛鉤，不與患者實(shí)際藥品費用產(chǎn)生關(guān)聯(lián)，杜絕臨床藥師開(kāi)大處方、貴處方、無(wú)指征用藥。
2.4.4藥務(wù)部
設置為醫院藥務(wù)行政主管部門(mén)，統籌藥品供應、藥品質(zhì)量、藥品技術(shù)、臨床藥學(xué)、藥物治療質(zhì)量控制、藥政、藥事等方面的業(yè)務(wù)指導、人事安排、人員培訓培養等職責。如檢查藥囑、處方是否合理;監督國家藥品管理政策是否落實(shí)到位;監控醫�？刭M方面涉藥部分;藥占比的監控;抗菌藥物使用的控制等方面。
2.5優(yōu)化和分流醫院藥學(xué)技術(shù)人員
按照上述醫院藥學(xué)工作的要求，現有醫院藥學(xué)工作人員只能承擔部分工作。因此，有必要優(yōu)化和分流醫院的藥學(xué)技術(shù)人員。根據崗位需要醫院藥學(xué)技術(shù)人員可以分為2類(lèi)：第1類(lèi)為藥學(xué)技師，簡(jiǎn)稱(chēng)技師，這類(lèi)人員主要承擔藥學(xué)技術(shù)科的技術(shù)崗位及藥務(wù)部、藥品供應科的部分崗位，醫院現有藥學(xué)技術(shù)人員絕大部分都流向這一區域。第2類(lèi)為臨床藥師，簡(jiǎn)稱(chēng)藥師，藥師同時(shí)兼具醫師身份。臨床藥師主要流向門(mén)診和住院病區的臨床藥師崗及藥務(wù)部管理核心與藥物治療質(zhì)控崗。臨床藥師主要來(lái)源于傳統醫師、藥師的轉型，凡臨床類(lèi)本科及以上畢業(yè)生，取得執業(yè)醫師資格和住院醫師規范化培訓合格證后，再經(jīng)過(guò)3年的臨床藥師轉崗培訓合格者即可進(jìn)入臨床藥師崗，臨床藥師轉崗培訓主要是對臨床醫師在藥物化學(xué)、臨床藥理、臨床毒理、藥物治療學(xué)、科研設計與科研能力、化學(xué)檢測分析、實(shí)驗能力、藥物制備等方面進(jìn)行脫產(chǎn)培訓。另外，取得藥學(xué)類(lèi)碩士研究生及以上學(xué)歷者進(jìn)行為期4年的臨床藥師轉崗培訓，這部分人員轉崗培訓的前2年主要是對臨床課程的理論學(xué)習，后2年到醫院進(jìn)行住院醫師規培輪轉，合格者授予規培合格證和臨床醫學(xué)專(zhuān)業(yè)博士，取得執業(yè)醫師資格后即可進(jìn)入臨床藥師崗。
3臨床藥學(xué)學(xué)科展望
臨床藥學(xué)學(xué)科應該發(fā)揮在藥物應用質(zhì)量和應用安全方面的主導作用，通過(guò)高質(zhì)量的臨床藥學(xué)工作，確保人們得到安全、有效、合理的藥物治療，減少藥害事件的發(fā)生，減輕人們的藥物經(jīng)濟負擔，減輕國家在醫保費用方面的壓力。同時(shí)通過(guò)臨床藥學(xué)工作的開(kāi)展培養大批經(jīng)驗豐富、水平高、醫德好的臨床藥師隊伍，整體提升藥學(xué)學(xué)科水平，也為藥物發(fā)現提供最重要的載體。
4小結
醫院藥學(xué)工作模式是藥物應用的最后一個(gè)環(huán)節，其工作好壞直接影響到最廣大人民的生命健康安全和生活質(zhì)量，也與人們的經(jīng)濟負擔和國家財政負擔緊密關(guān)聯(lián)。改變現有的醫院藥學(xué)工作模式的時(shí)機已經(jīng)到了，以藥品供應和技術(shù)服務(wù)為重心的傳統醫院藥學(xué)模式必須向以患者為中心的臨床藥學(xué)模式轉變，將臨床藥學(xué)工作定位為藥物治療過(guò)程的決策和責任者，而不是當前臨床藥學(xué)所扮演的對藥物治療過(guò)程的輔助、監督和質(zhì)控角色，這值得醫療體制設計者、醫院管理者、醫院藥學(xué)工作者思考。
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