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醫學(xué)院畢業(yè)論文
畢業(yè)論文是需要在學(xué)業(yè)完成前寫(xiě)作并提交的論文，是教學(xué)或科研活動(dòng)的重要組成部分之一。 分享了醫學(xué)院的畢業(yè)論文給大家參考！
【摘要】循證醫學(xué)的理念目前被廣泛應用于臨床，深刻影響著(zhù)現代臨床醫學(xué)的發(fā)展。臨床醫學(xué)的發(fā)展要求臨床醫生，尤其是專(zhuān)科醫生，應該具備應用循證醫學(xué)的方法分析解決臨床問(wèn)題的能力，因此循證醫學(xué)教育在專(zhuān)科醫生培養中具有非常重要的意義。循證醫學(xué)教育強調培養學(xué)生主動(dòng)學(xué)習，應用循證醫學(xué)的方法尋找最佳證據解決臨床問(wèn)題的習慣和能力。循證醫學(xué)教育應有目的的分階段進(jìn)行，從循證醫學(xué)基礎理論知識，到循證醫學(xué)過(guò)程的實(shí)踐。本文以心血管專(zhuān)科為例，結合我科的教學(xué)實(shí)踐，介紹并探討專(zhuān)科醫生培養中循證醫學(xué)的教育理念、實(shí)施步驟、方法和問(wèn)題以及循證醫學(xué)教育的意義。
【關(guān)鍵詞】循證醫學(xué)；教育；專(zhuān)科醫生；心血管病學(xué)
現代醫學(xué)的標志之一是臨床醫學(xué)由經(jīng)驗醫學(xué)向循證醫學(xué)的發(fā)展[1]。ArehieCochrane于上世紀70年代提出了現代循證醫學(xué)（evidence-basedmedicine，EBM）的概念，著(zhù)名流行病學(xué)家DaviclSackett將其闡述為“自覺(jué)、公正、慎重、準確和明智的應用所能獲得的最好的研究證據來(lái)確定患者的診療方案”[2]。具體而言，循證醫學(xué)強調的是臨床決策要基于客觀(guān)的證據，而不是主觀(guān)的經(jīng)驗和感覺(jué)，要求臨床醫生根據患者的一般情況和病情特點(diǎn)，從疾病的眾多診療措施中選擇最真實(shí)可靠的（證據級別最高），臨床療效最佳、不良反應最小的（推薦級別最高）個(gè)體化診療方案[3]。這一理念目前被廣泛應用并深刻影響著(zhù)臨床醫學(xué)各個(gè)方面。與此同時(shí)，為了適應當前醫學(xué)的發(fā)展需求，循證醫學(xué)作為一門(mén)重要課程也逐漸進(jìn)入醫學(xué)生和臨床醫生的培養課程目錄中，近年來(lái)國內外圍繞該課程進(jìn)行了很多的探索和改革[4]。共識認為循證醫學(xué)理念對于現今的心血管疾病診療至關(guān)重要，心血管疾病作為臨床常見(jiàn)病，近年來(lái)心血管專(zhuān)業(yè)相關(guān)理論和診療技術(shù)的進(jìn)展日新月異，心血管專(zhuān)科醫生只有具備循證醫學(xué)的理念，掌握循證醫學(xué)的方法，才能更好地應用最適合的診療技術(shù)個(gè)體化的處理患者，達到最佳臨床療效。自2000年起，南京醫科大學(xué)附屬南京醫院在心血管外科專(zhuān)科醫師培養中引入了循證醫學(xué)教育，積累了一定的經(jīng)驗，本文旨在結合心血管外科的臨床教學(xué)實(shí)踐對專(zhuān)科醫師培養中的循證醫學(xué)的教學(xué)理念和方法進(jìn)行介紹，為國內的循證醫學(xué)教學(xué)改革和發(fā)展提供有益參考或借鑒。
1循證醫學(xué)的教育理念
從醫學(xué)教育的角度，循證醫學(xué)不同于傳統的醫學(xué)教育模式。傳統的醫學(xué)教育模式是課堂灌輸式教育和課外學(xué)生對課本知識的復習掌握，有助于學(xué)生在短時(shí)間能增長(cháng)知識，但常常和臨床實(shí)踐脫節。不僅如此，臨床帶教的結果常常是學(xué)生對帶教醫生臨床知識經(jīng)驗的臨床再現、驗證和重復運用，這些知識經(jīng)驗并不可靠，有些甚至是錯誤的。學(xué)生的素質(zhì)高低很大程度上取決于上級帶教醫生的水平和所處的環(huán)境。循證醫學(xué)的教育模式，是在傳統醫學(xué)教育的基礎上，強調以解決問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，在指導老師的引導下，評價(jià)和綜合分析所得證據的真實(shí)性、可靠性和實(shí)用性，最后形成解決問(wèn)題的策略和方案。整個(gè)過(guò)程既是解決醫學(xué)問(wèn)題的過(guò)程，也是學(xué)習的過(guò)程。這一過(guò)程有助于培養學(xué)生的學(xué)習主動(dòng)性，鼓勵他們的堅持嚴謹求實(shí)的工作作風(fēng)和學(xué)術(shù)精神，突破老師觀(guān)念和水平的限制，而不是盲從學(xué)術(shù)權威，從而真正提高學(xué)生獨立開(kāi)展臨床實(shí)踐和解決問(wèn)題的能力[5]。
2循證醫學(xué)教育的實(shí)施
探討循證醫學(xué)教育的實(shí)施，需要我們首先了解循證醫學(xué)實(shí)踐的過(guò)程。循證醫學(xué)的應用主要包括4個(gè)步驟：提出患者需要解決的臨床問(wèn)題；檢索相關(guān)臨床文獻資料，篩選出現有最好的臨床研究證據；評價(jià)證據的真實(shí)性、合理性和實(shí)用性；結合患者的具體情況和醫生的臨床專(zhuān)業(yè)知識，將現有最好的成果應用于患者的診斷和治療決策中[6]。除此以外，循證醫學(xué)的教學(xué)還需加入一個(gè)評價(jià)和改進(jìn)步驟[7]。因此我們科根據以上循證醫學(xué)的特點(diǎn)，將專(zhuān)科醫師的循證醫學(xué)教育分成以下4個(gè)階段：第1階段，主要講解循證醫學(xué)的基本概念、相關(guān)的臨床流行病學(xué)知識和文獻檢索方法、文獻閱讀方法等。專(zhuān)科醫師在醫學(xué)院階段接受過(guò)循證醫學(xué)知識的教育，有一定的印象，但是大部分醫生沒(méi)有形成系統的概念，對具體的內容沒(méi)有清晰理解，因此有必要在開(kāi)始階段由專(zhuān)業(yè)的循證醫學(xué)導師給予系統的講述。此外，循證醫學(xué)是一個(gè)綜合學(xué)科，不僅需要了解相應的臨床專(zhuān)業(yè)知識，還需要臨床流行病學(xué)、醫學(xué)統計學(xué)、文獻檢索等方面知識的積累，所以學(xué)生有必要在這一階段學(xué)習這些學(xué)科的相關(guān)知識和概念。第2階段，指導醫生如何在疾病的診治過(guò)程中提出臨床問(wèn)題，如疾病的病因、診斷方法、治療方法選擇、疾病的預后等問(wèn)題。例如：左主干、三支病變患者如何選擇再血管化方案？這個(gè)問(wèn)題其實(shí)涉及到左主干、三支病變的SYNTAX評分、冠狀動(dòng)脈搭橋和冠脈內介入治療的手術(shù)風(fēng)險、影響患者再血管化治療預后的問(wèn)題，需要我們對這些問(wèn)題先進(jìn)行細分，然后才能有針對性的進(jìn)行文獻查詢(xún)和證據篩選。第3階段，主要是教授醫生如何結合臨床進(jìn)行循證醫學(xué)實(shí)踐。給出一個(gè)具體問(wèn)題，讓學(xué)生根據之前學(xué)習的循證醫學(xué)知識和技能，通過(guò)檢索和利用文獻資源來(lái)尋找合適的證據，嘗試解決這一問(wèn)題。其中文獻檢索和證據篩選的能力尤為重要。第4階段，隨機分配給學(xué)生一個(gè)臨床問(wèn)題，要求其在合理的一段時(shí)間內完成一篇系統評價(jià)論文。最后由指導老師根據學(xué)生的循證過(guò)程和結果給予指導和反饋。教學(xué)方式上，設置了講座、交互討論、基于問(wèn)題的學(xué)習（PBL，problem-basedlearning）[8]和電子教學(xué)等環(huán)節。其中講座部分主要是指在第1階段由指導老師向受訓醫師講授基礎理論知識和典型案例的循證醫學(xué)實(shí)施流程。交互討論部分，我們會(huì )構建一個(gè)臨床問(wèn)題，讓受訓醫師分析和分解問(wèn)題，然后通過(guò)檢索文獻資源，分析整合相應證據，以討論組的形式，通過(guò)組內討論形成觀(guān)點(diǎn)和最終解決方案，最后由指導老師給予點(diǎn)評。我們在教學(xué)過(guò)程中始終堅持PBL的學(xué)習原則，緊密聯(lián)系臨床實(shí)際問(wèn)題，一方面提高受訓醫師的興趣，另一方面能最大程度上促進(jìn)學(xué)員將循證醫學(xué)理論和臨床實(shí)踐相結合，讓他們能將學(xué)到的知識消化，形成實(shí)用的臨床技能。在教學(xué)過(guò)程中，我們盡量利用網(wǎng)絡(luò )和電子設備進(jìn)行在線(xiàn)講解，加深學(xué)員對問(wèn)題的理解，讓學(xué)員可以隨時(shí)進(jìn)行實(shí)踐操作，從而更好的掌握相關(guān)操作。
3循證醫學(xué)教育的作用
循證醫學(xué)教育，首先是一個(gè)臨床思維觀(guān)念的訓練，讓臨床醫生在遇到問(wèn)題時(shí)能夠想到運用循證醫學(xué)的原則和方法去尋找解決問(wèn)題的最佳證據，將最佳的診療方案應用于醫療決策中。這有助于提高疾病的整體診療水平，并真正做到科學(xué)可靠地個(gè)體化醫療。其次，循證醫學(xué)教育的整個(gè)過(guò)程既是解決醫學(xué)問(wèn)題的過(guò)程，也是一個(gè)教會(huì )學(xué)員主動(dòng)學(xué)習的過(guò)程。因為循證醫學(xué)的開(kāi)展需要醫生具備扎實(shí)的臨床流行病學(xué)、醫學(xué)統計學(xué)、文獻檢索和查新等知識基礎，能促使醫生主動(dòng)學(xué)習掌握這些重要的基礎知識。不僅如此，循證醫學(xué)實(shí)踐還要求醫生具有良好的臨床問(wèn)題分析能力、能主動(dòng)的查閱和學(xué)習最新的研究文獻和證據、獨立思考和解決問(wèn)題，這不僅有助于醫生養成主動(dòng)更新陳舊的醫學(xué)知識和掌握最新診療技術(shù)的學(xué)習習慣，而且還能鍛煉醫生獨立思考、分析和解決問(wèn)題的實(shí)踐能力。再次，醫生通過(guò)不斷的循證醫學(xué)實(shí)踐會(huì )逐漸認識到研究證據的重要性，這會(huì )增加臨床醫生參與臨床研究的熱情，促進(jìn)更多高質(zhì)量臨床研究的開(kāi)展。此外，循證醫學(xué)教育過(guò)程中帶教老師的權威和經(jīng)驗基本被循證的結果所替代。面對一個(gè)臨床問(wèn)題，講的是證據而不是各自的經(jīng)驗，這個(gè)不僅在很大程度避免了老師陳舊或片面的臨床經(jīng)驗對學(xué)生的誤導，而且學(xué)生可以突破帶教老師的知識和水平限制掌握最新的醫學(xué)知識和進(jìn)展，同時(shí)也能促進(jìn)帶教醫生能主動(dòng)更新自己的知識儲備。
4教學(xué)實(shí)踐的需注意的問(wèn)題
通過(guò)循證醫學(xué)教育，大部分臨床醫生可以理解循證醫學(xué)的基本理論，能夠從一個(gè)臨床實(shí)例提出核心的臨床問(wèn)題，并選擇正確的檢索詞在正確的數據庫進(jìn)行信息檢索，尋找相關(guān)的文獻證據，最終提出自己的觀(guān)點(diǎn)。然而，我們通過(guò)教學(xué)實(shí)踐發(fā)現很多受訓醫師在如下方面還存在不足。
�。�1）對一個(gè)臨床問(wèn)題把握不全面，因此在檢索文獻和收集證據時(shí)涉及范圍不夠。比如左主干、三支病變患者再血管化方案的選擇，大部分醫師會(huì )選擇SYNTAX評分為依據進(jìn)行冠脈搭橋和冠脈介入治療的選擇，但是SYNTAX評分僅僅是基于冠脈病變解剖的評估，為一個(gè)患者選擇治療方案還應當考慮其他因素，如年齡、性別、身體質(zhì)量指數、肺功能、有無(wú)腦卒中病史等影響手術(shù)風(fēng)險的因素，和影響患者長(cháng)期預后的因素，如糖尿病、慢性腎病、左室收縮功能等。要確切回答這個(gè)問(wèn)題，需要花很多時(shí)間查閱更多的資料，才能對一個(gè)臨床問(wèn)題進(jìn)行全面的評價(jià)。
�。�2）忽視證據等級的評價(jià)。根據循證醫學(xué)的定義，最高等級的證據（A類(lèi)）來(lái)源于高質(zhì)量的隨機對照研究，B類(lèi)證據來(lái)源于非隨機的觀(guān)察性臨床研究，C類(lèi)一般是指基于經(jīng)驗的專(zhuān)家共識。很多學(xué)員忽視了證據級別的評價(jià)。更多見(jiàn)的是，大部分學(xué)員未能對臨床研究的質(zhì)量做出評價(jià)，其實(shí)一個(gè)臨床研究實(shí)施的質(zhì)量控制對于結果的可信度（即證據級別）影響很大，舉個(gè)例，如果一個(gè)隨機對照研究中存在很大的混雜因素偏倚，或者隨訪(fǎng)失訪(fǎng)率過(guò)高，那么這個(gè)研究結果只能作為B類(lèi)證據，甚至不能采信。
�。�3）多數學(xué)員對于自身循證過(guò)程的評價(jià)還有欠缺，這需要指導老師投入更多的精力。上述問(wèn)題需要在教學(xué)過(guò)程中加強培訓，在細節上抓住重點(diǎn)，從而更好的保證教學(xué)效果�？傊�，循證醫學(xué)是現代醫學(xué)模式下專(zhuān)科醫生必備的素質(zhì)，循證醫學(xué)實(shí)踐對于真正實(shí)現個(gè)體化的最佳診療意義重大，循證醫學(xué)教育在專(zhuān)科醫生培養中能很好的幫助他們樹(shù)立循證醫學(xué)的理念、掌握循證醫學(xué)的原則和方法，為將來(lái)在臨床工作中實(shí)踐循證醫療奠定基礎。與此同時(shí)，我們也應當意識到目前的循證醫學(xué)教育還處在起步階段，需要從專(zhuān)科醫生培養體系層面重視循證醫學(xué)教育，促進(jìn)其不斷發(fā)展完善，滿(mǎn)足現代臨床專(zhuān)科醫師培養的需要。
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