腹腔鏡結直腸手術(shù)的研究現狀與進(jìn)展
畢業(yè)論文【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡
1990年6月美國佛羅里達州外科醫師Jocobs進(jìn)行了世界上首例腹腔鏡右半結腸切除術(shù)。以后腹腔鏡技術(shù)逐漸運用于傳統的結直腸手術(shù)。但發(fā)展速度遠不如其他腹腔鏡手術(shù)，其主要原因是手術(shù)難度較高，手術(shù)器械較昂貴。自20世紀90年代中期出現諧波超聲刀以后，手術(shù)時(shí)煙霧少、焦痂少、止血效果好，使手術(shù)視野清晰、時(shí)間縮短，特別適用于腸系膜及大網(wǎng)膜的切割和游離；接著(zhù)又有了能在腔鏡下閉合直徑>7 mm的血管和組織束的結扎束(Ligasure)血管閉合器。
1 腹腔鏡結直腸手術(shù)的學(xué)習曲線(xiàn)
由于早期腹腔鏡結直腸手術(shù)技術(shù)欠成熟，缺乏合適的器械及腹腔鏡結直腸手術(shù)的復雜性，使得它的“學(xué)習曲線(xiàn)”時(shí)間相對較長(cháng)。因此，早期的腹腔鏡結直腸手術(shù)時(shí)間明顯比開(kāi)腹結直腸手術(shù)時(shí)間長(cháng)，術(shù)中出血量較多，甚至中轉開(kāi)腹。近年來(lái)隨著(zhù)腹腔鏡技術(shù)的不斷提高及超聲刀、Ligasure、各類(lèi)腔內切割吻合器等器械的應用，有力地推動(dòng)了腹腔鏡結直腸手術(shù)的發(fā)展。鄭民華［1］認為經(jīng)過(guò)30～50例的手術(shù)即可較熟練地掌握此項技術(shù)，關(guān)鍵要有很好的培訓及初期的技術(shù)指導。腹腔鏡結直腸手術(shù)要求術(shù)者不僅有嫻熟的腹腔鏡操作技術(shù)，且需相當豐富的開(kāi)放性結直腸手術(shù)經(jīng)驗。鄭民華等［2］回顧性分析了1993年6月至2002年3月100例腹腔鏡結直腸手術(shù)病例，腹腔鏡結直腸手術(shù)的學(xué)習曲線(xiàn)大約為25例，主要依據以下5個(gè)方面進(jìn)行推斷：手術(shù)時(shí)間、中轉開(kāi)腹率、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間。池畔和林惠銘［3］2004年報道腹腔鏡結直腸癌根治術(shù)學(xué)習曲線(xiàn)大約為40例，即可達到較熟練程度。腹腔鏡結直腸手術(shù)學(xué)習曲線(xiàn)例數文獻報道差別較大［4］，因為學(xué)習曲線(xiàn)的確定還受較多因素影響，如由于骨盆結構不同，男性患者手術(shù)更具挑戰性；有腹部手術(shù)史者由于腹腔粘連、解剖困難，使手術(shù)時(shí)間延長(cháng)、并發(fā)癥發(fā)生率高； 患者肥胖、腫瘤大小及其部位、手術(shù)方式均影響手術(shù)時(shí)間和效果的評價(jià)。此外，腹腔鏡器械的改進(jìn)、手術(shù)圖像質(zhì)量的提高和手術(shù)室裝備的更新，提高了術(shù)者學(xué)習效果。池畔和林惠銘［3］還認為學(xué)習曲線(xiàn)與心理素質(zhì)有關(guān)。目前尚無(wú)文獻資料可以確定學(xué)習曲線(xiàn)階段的最少手術(shù)例數。
2 腹腔鏡氣腹對腫瘤細胞擴散的影響
腹腔鏡是否會(huì )導致腫瘤細胞的轉移及種植1直是人們關(guān)心的問(wèn)題。國內外的基礎與臨床研究報道切口種植率在1%～4%，主要為標本取出處切口，多在開(kāi)展的早期，可能與技術(shù)不熟練有關(guān)。隨著(zhù)技術(shù)的不斷提高及手術(shù)經(jīng)驗的不斷增加，近幾年有關(guān)切口種植的報道已越來(lái)越少，基本和開(kāi)腹手術(shù)相同，已不再成為腹腔鏡結直腸手術(shù)突出的問(wèn)題。
目前認為腹腔鏡手術(shù)后引起腫瘤切口種植的機制主要有：(1)脫落腫瘤細胞的直接種植；(2)Trocar處切口損傷及CO2沿Trocar的泄漏；(3)手術(shù)過(guò)程中，器械黏附腫瘤細胞造成切口“污染”；(4)腫瘤細胞的氣霧化作用；(5)不同氣體對機體內環(huán)境包括酸堿平衡的影響；(6)人工氣腹對細胞免疫的影響；(7)血行播散。若能解決氣腹造成的切口腫瘤細胞種植或腹膜廣泛轉移，則可進(jìn)1步增加腹腔鏡腸道腫瘤根治術(shù)的安全性。為了減少上述現象的發(fā)生率，可嘗試選用以下措施：(1)術(shù)后用5氟尿嘧啶沖洗切口或縫合腹壁切口前用5?氟尿嘧啶浸泡5 min；(2)腹腔內化療和經(jīng)靜脈化療；(3)手術(shù)后切除Trocar處切口；(4)臨床上用氦氣氣腹替代CO2氣腹；(5)采用加熱濕化的CO2以降低腫瘤細胞的霧化狀態(tài)，使用密封套以減少腫瘤細胞因氣體的泄漏而黏附于切口處；(6)免氣腹行腹腔鏡胃腸道腫瘤根治術(shù)。如果懷疑小切口有癌細胞種植，要用無(wú)水酒精反復擦洗處理切口；腹壁小切口的長(cháng)度不要太小、防止大腫塊強行通過(guò)。另外，手術(shù)中要注意防止腫瘤破裂。對于漿膜層有侵犯的患者，先用電凝棒凝固破壞該處的腫瘤，避免瘤細胞脫離隨氣流而轉移。通過(guò)切口保護和采取1些相應的預防措施，是可以將腹腔鏡術(shù)后切口種植率降為與開(kāi)腹手術(shù)基本相同的水平。
3 腹腔鏡腫瘤根治切除安全性
腹腔鏡結直腸癌手術(shù)的臨床研究目前在全世界范圍內獲得較廣泛開(kāi)展，是腹腔鏡消化系腫瘤外科中最成熟的手術(shù)方式。能否在手術(shù)中與開(kāi)腹手術(shù)1樣對腫瘤的淋巴結清掃完全是腹腔鏡推廣的關(guān)鍵。大量的臨床實(shí)驗也證實(shí)腹腔鏡結直腸癌手術(shù)在腫瘤根治上能達到與開(kāi)腹手術(shù)相同的療效。Koekerling等［5］認為腹腔鏡結直腸癌手術(shù)在原則上符合腫瘤切除的要求。Franklin等［6］于1996年報道了191例腹腔鏡和224例開(kāi)放式結直腸癌手術(shù)的隨機對照研究，兩者在淋巴結清除數目、切除腸段長(cháng)度和腫瘤上下切端長(cháng)度上差異無(wú)統計學(xué)意義。金紅旭等［7］研究證實(shí)腹腔鏡技術(shù)行結直腸癌根治術(shù)安全可行，切除范圍能達到開(kāi)腹手術(shù)的水平。
歐美基于腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)腫瘤根治性及長(cháng)期生存比較的前瞻性多中心隨機臨床對照實(shí)驗中病例數超過(guò)1000例的已達4個(gè)，包括美國的NIH、英國的CLASSIC、德國的LAPCON和歐洲的COLOR。目前，這些研究已接近尾聲，尚未完成。很多研究已提示腹腔鏡結直腸癌手術(shù)不管是在腫瘤操作還是在腫瘤患者長(cháng)期生存都與開(kāi)腹手術(shù)相似，嚴格遵循腫瘤根治原則。
全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)被認為是當今直腸癌根治術(shù)的“金標準”。與開(kāi)腹TME相比，腹腔鏡TME具有下列優(yōu)勢：(1)對盆筋膜臟壁兩層之間疏松結締組織間隙的判斷和入路的選擇更準確；(2)腹腔鏡可抵達狹窄的小骨盆并放大局部視野，對盆腔植物神經(jīng)叢的識別和保護更確切；(3)超聲止血刀的應用，能以銳性解剖和極少的出血，沿盆筋膜間隙更完整的切除含臟層盆筋膜的直腸系膜；(4)術(shù)中對腫瘤的擠壓明顯減少。此外，進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)也需要遵守開(kāi)放手術(shù)的手術(shù)原則。
4 腹腔鏡在腸道腫瘤術(shù)后復發(fā)轉移再手術(shù)中的應用
大腸癌術(shù)后局部復發(fā)轉移是常見(jiàn)問(wèn)題。約有7%～33%的直腸癌根治術(shù)后患者出現局部復發(fā)，而結腸癌根治術(shù)后局部復發(fā)率為1%～17%。其中5%～47%的再手術(shù)切除后5年生存率可達5%～30%。由于復發(fā)病灶的正常解剖結構發(fā)生了顯著(zhù)變化，再手術(shù)時(shí)腹腔粘連，手術(shù)難度陡增，加之局部復發(fā)病灶腫瘤常浸潤鄰近臟器，再手術(shù)根治病灶涉及的區域范圍廣，常須行聯(lián)合臟器切除。國外對局部復發(fā)患者經(jīng)腹腔鏡行再手術(shù)治療尚未見(jiàn)相關(guān)報道。我們認為，由于腹腔鏡對腹腔內其他臟器尤其小腸的干擾少，加上超聲刀的應用使術(shù)中出血和滲血大為減少，因此腹腔粘連明顯減輕，不會(huì )成為影響腹腔鏡再手術(shù)的障礙。腹腔鏡手術(shù)輔助技術(shù)不僅增加了手術(shù)時(shí)的觸覺(jué)，為腹腔鏡下聯(lián)合臟器切除提供便利，還可在術(shù)中了解腫瘤復發(fā)情況，為手術(shù)方案的進(jìn)1步制定提供依據，可大大減少無(wú)法切除的局部復發(fā)患者的開(kāi)腹率。
肝轉移是結直腸癌最常見(jiàn)的遠處轉移，在復發(fā)患者中約有60%的發(fā)生率。局限于某1肝段葉和孤立轉移灶，經(jīng)手術(shù)切除后可獲得較高的5年生存率。距腫瘤邊緣1 cm為肝轉移灶的安全切緣，目前腹腔鏡下沿腫瘤邊緣不規則肝段葉切除是常用的肝轉移灶處理方法。當然，腹腔鏡下切肝必須遵循與開(kāi)腹手術(shù)同樣的原則。歐洲1項多中心的研究，總結37例腹腔鏡肝切除手術(shù)(原發(fā)性肝癌10例，結腸癌肝轉移27例)，89%的腫瘤位于左葉或右前段，腹腔鏡下9例行肝段切除，14例左肝外側葉切除，12例楔形切除，13.5%中轉開(kāi)腹無(wú)手術(shù)死亡，2年無(wú)瘤生存率53%。Gayet等［8］的臨床研究顯示腹腔鏡下轉移性結直腸癌的肝切除手術(shù)是可以由有經(jīng)驗的外科醫生安全完成的，且有好的早期結果，對生存無(wú)不良后果。對結腸癌肝轉移不能切除或手術(shù)殘留腫瘤的患者，可行腹腔鏡轉移灶的冷凍、射頻甚至經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療等處理，延長(cháng)患者生命并提高生存質(zhì)量。
5 療效與生活質(zhì)量
對于惡性腫瘤，無(wú)論用何種方法治療，人們最關(guān)心的是療效，尤其是5年生存率及局部復發(fā)率與傳統手術(shù)有何差異。King等［9］等報道腹腔鏡手術(shù)住院時(shí)間短于開(kāi)腹手術(shù)，恢復時(shí)間快，并發(fā)癥、生活質(zhì)量和住院費用兩組相似。Weeks等［10］研究顯示除了短期的生活質(zhì)量，腹腔鏡手術(shù)優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)外，長(cháng)期的生活質(zhì)量比較差異無(wú)統計學(xué)意義。所以，在沒(méi)有完全顯示出腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)在結直腸癌的治療中復發(fā)率與生存率相同的情況下，他們認為要慎重開(kāi)展與推廣腹腔鏡結直腸癌手術(shù)。Braga等［11］比較了190例直腸癌患者腹腔鏡結直腸癌手術(shù)和201例開(kāi)腹手術(shù)的長(cháng)期并發(fā)癥、生活質(zhì)量和生存率，結果8例中轉開(kāi)腹(4.2%)，腹腔鏡結直腸癌手術(shù)組長(cháng)期并發(fā)癥的發(fā)生率低于開(kāi)腹組；生活質(zhì)量在手術(shù)12個(gè)月后比開(kāi)腹組好。但24個(gè)月后，腹腔鏡結直腸癌手術(shù)組只在社會(huì )功能明顯優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)組。在總體和無(wú)瘤生存率比較差異無(wú)統計學(xué)意義。Mehta等［12］等總結了1991-1999年的110例腹腔鏡輔助結腸癌手術(shù)和350例開(kāi)腹患者的長(cháng)期結果和生存效果，平均隨訪(fǎng)期是43個(gè)月，13例中轉開(kāi)腹；結直腸癌腹腔鏡輔助手術(shù)術(shù)后恢復更快，住院時(shí)間更短，無(wú)戳孔種植，長(cháng)期生存率滿(mǎn)意。然而，結直腸癌腹腔鏡輔助手術(shù)是否優(yōu)于傳統開(kāi)腹手術(shù)還需要前瞻性隨機實(shí)驗。
6 腹腔鏡結直腸手術(shù)的并發(fā)癥
腹腔鏡結直腸外科手術(shù)有開(kāi)腹結直腸手術(shù)的并發(fā)癥和腹腔鏡外科手術(shù)的共有并發(fā)癥，如輸尿管損傷、腸瘺、腸梗阻、出血、穿刺口疝等，而其并發(fā)癥的發(fā)生比例與手術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗和手術(shù)例數關(guān)系密切，也與手術(shù)器械的種類(lèi)和質(zhì)量有關(guān)系，還和是否正確使用切割吻合器有1定關(guān)系。Skrovina等［13］報道顯示腹腔鏡結直腸手術(shù)和傳統的結直腸手術(shù)并發(fā)癥是相似的，外科醫生越有經(jīng)驗，且手術(shù)組固定為1個(gè)團體，總的病死率越低。為了降低腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生的比例，手術(shù)者不但應該具備開(kāi)腹結直腸手術(shù)的經(jīng)驗，還應該有開(kāi)展腹腔鏡膽囊、闌尾等手術(shù)的經(jīng)驗，配備各種類(lèi)型的腹腔鏡腸鉗及切割吻合器械。在開(kāi)展手術(shù)的初期，最好有經(jīng)驗豐富的醫生指導，使初學(xué)者繞過(guò)手術(shù)初期的學(xué)習曲線(xiàn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)1步體現腹腔鏡結直腸外科手術(shù)的優(yōu)越性。
7 展望
腹腔鏡結直腸癌手術(shù)的安全性、可行性已經(jīng)得到廣泛的認可。微創(chuàng )外科良好的近期效果已無(wú)爭議。腫瘤的根治效果也已經(jīng)得到部分大宗臨床隨機實(shí)驗的初步確認，但對腫瘤的長(cháng)期療效尚有待更多前瞻性隨機大宗病例的研究來(lái)證實(shí)。1旦解決了腫瘤根治性及長(cháng)期生存率的問(wèn)題，腹腔鏡技術(shù)在結腸直腸腫瘤治療的發(fā)展前景將是廣闊的。我們期待更多的多中心臨床實(shí)驗的結果，并相信隨著(zhù)科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，估計再過(guò)2～3年，腹腔鏡結直腸癌手術(shù)的遠期效果研究就可以得出結論。預計腹腔鏡結直腸手術(shù)在不久的將來(lái)，將會(huì )為更多的患者和醫生接受，并逐漸取代大部分傳統開(kāi)腹手術(shù)。開(kāi)腹手術(shù)也許會(huì )成為輔助治療手段，因此結直腸外科醫師應該掌握微創(chuàng )外科技術(shù)。
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