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兒童慢性咳嗽臨床淺析
咳嗽是呼吸系統疾病的常見(jiàn)癥狀, 有利于清除呼吸道分泌物和有害因子, 但頻繁劇烈的咳嗽對患者的工作、生活和社會(huì )活動(dòng)造成嚴重的影響。臨床上咳嗽病因繁多且涉及面廣, 特別是胸部影像學(xué)檢查無(wú)明顯異常的慢性咳嗽患者, 此類(lèi)患者最易被臨床醫生所疏忽, 很多患者長(cháng)期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”,大量使用抗菌藥物無(wú)效,或者因診斷不清而反復進(jìn)行各種檢查, 不僅增加了患者痛苦,也加重了患者的負擔。慢性咳嗽的定義：目前認為咳嗽時(shí)間持續在 3周以上 ,（也有學(xué)者認為咳嗽持續8周以上）又無(wú)明顯肺疾病證據的咳嗽稱(chēng)為慢性咳嗽 ,咳嗽往往是患者惟一就診癥狀。慢性咳嗽的病因咳嗽是呼吸系統常見(jiàn)的臨床癥狀之一。
慢性咳嗽的病因相對復雜,明確病因是治療成功的關(guān)鍵。多數慢性咳嗽與感染無(wú)關(guān), 無(wú)需使用抗菌藥物治療�？人栽虿幻骰虿荒艹飧腥緯r(shí), 慎用糖皮質(zhì)激素。
常見(jiàn)引起慢性咳嗽有鼻后滴漏綜合癥、咳嗽變異性哮喘、胃食道反流、嗜酸粒細胞性支氣管炎、慢性咽喉炎、心因性咳嗽等因等。
1咳嗽變異性哮喘CVA
1.1定義: 咳嗽變異性哮喘CVA是一種特殊類(lèi)型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要臨床表現,無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征,但有氣道高反應性�？人詾槲ㄒ话Y狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，多為干咳；運動(dòng)，冷空氣和上感可誘發(fā)咳嗽或使其加重；有的病兒咳嗽有季節性，如春、夏咳重；臨床無(wú)感染癥象，或經(jīng)長(cháng)期抗生素治療無(wú)效；使用支氣管擴張劑可使咳嗽緩解（基本診斷條件）；有個(gè)人過(guò)敏史或家族過(guò)敏史，變應原試驗陽(yáng)性可作輔助診斷；氣道呈高反應特征，支氣管激發(fā)試驗陽(yáng)性可作輔助診斷。
4. 治療: 咳嗽變異性哮喘CVA治療原則與哮喘治療相同。大多數患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加β激動(dòng)劑即可, 很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。治療時(shí)間不少于6～8周。
1.2 鼻后滴漏綜合癥鼻后滴漏綜合征（PNDs)，現稱(chēng)為上氣道咳嗽綜合征（UACS）是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門(mén)或氣管,導致以咳嗽為主要表現的綜合征。常表現喉癢、疼痛，咳嗽，咯粘液膿性痰，部份患兒喉部有分泌物流動(dòng)感；查體咽部淋巴濾泡增生，可呈鵝卵石樣。常與急慢性、過(guò)敏性或非過(guò)敏性鼻炎、咽炎、鼻竇炎有關(guān)。經(jīng)針對性治療后咳嗽緩解。
治療:依據導致UACS的基礎疾病而定。下列病因引起的UACS首選第一代抗組胺劑和減充血劑: ①非變應性鼻炎。② 血管舒縮性鼻炎。③全年性鼻炎。④普通感冒。第一代抗組胺劑代表藥物為馬來(lái)酸氯苯那敏, 常用減充血劑為鹽酸偽麻黃堿。大多數患者在初始治療后數天至2周內產(chǎn)生療效。各種抗組胺藥對變應性鼻炎的治療均有效果,首選無(wú)鎮靜作用的第二代抗組胺劑, 常用藥物為氯雷他定或阿斯米唑等。
鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素是變應性鼻炎首選藥物,通常為丙酸倍氯米松(每鼻孔50 μg /次)或等效劑量的其他吸入糖皮質(zhì)激素,每天1～2次。色甘酸鈉吸入對變應性鼻炎亦具有良好的預防作用,應用劑量20 m g /次,每天3～4次。改善環(huán)境、避免變應原刺激是控制變應性鼻炎的有效措施。變應原免疫治療可能有效,但起效時(shí)間較長(cháng)。
抗菌藥物治療是治療急性細菌性鼻竇炎的主要藥物,效果欠佳或分泌物多時(shí)可采用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素及減充血劑減輕炎癥。
對慢性鼻竇炎的治療,建議采用下列初治方案應用對革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周;口服第一代抗組胺劑和減充血劑3周;鼻用減充血劑1周;鼻吸入糖皮質(zhì)激素3個(gè)月。內科治療效果不佳時(shí)可行負壓引流、穿刺引流或外科手術(shù)。
1.3 EB:定義:一種以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎,是慢性咳嗽的重要原因。主要表現為慢性干咳，或晨咯少許粘痰，痰嗜酸粒細胞常>0.03, 但肺功能正常，無(wú)氣道高反應性的證據，PEF變異率正常，糖皮質(zhì)激素治療效果好。
治療: EB 對糖皮質(zhì)激素治療反應良好, 治療后咳嗽消失或明顯減輕。支氣管擴張劑治療無(wú)效。通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療,二丙酸倍氯米松(每次250～500μg)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素,每天2次,持續應用4周以上。推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯(lián)合應用潑尼松口服,每天10～20 m g,持續3～7 d。 1.4GERC:1. 定義:因胃酸和其他胃內容物反流進(jìn)入食管,導致以咳嗽為突出的臨床表現。GERC是慢性咳嗽的常見(jiàn)原因。
①慢性咳嗽, 以白天咳嗽為主②24 h食管pH值監測Dem eester積分≥12170, 和(或) SAP≥75%。③排除CVA、EB、PNDs等疾病。④抗反流后咳嗽消失或顯著(zhù)緩解,可以臨床診斷GERC。
1.5 治療:①調整生活方式:減肥,少食多餐,避免過(guò)飽和睡前進(jìn)食, 避免進(jìn)食酸性、油膩食物及飲料,避免飲用咖啡及吸煙。高枕臥位, 升高床頭。②制酸藥:常選用質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑或其他類(lèi)似藥物) 或H2 受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類(lèi)似藥物) 。③促胃動(dòng)力藥:如多潘立酮等。④如有胃十二指腸基礎疾病(慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸炎或潰瘍)伴有幽門(mén)螺桿菌感染患者均應進(jìn)行相應的治療。⑤內科治療時(shí)間要求3個(gè)月以上, 一般需2～4周方顯療效。少數內科治療失敗的嚴重反流患者,可考慮抗反流手術(shù)治療。
以上約占1歲以上兒童慢性咳嗽病因的80%以上。還有特異病原感染、習慣性和心因性咳嗽呼吸道吸入、多發(fā)性抽動(dòng)癥等原因。
2慢性咳嗽病因診斷具體步驟如下:
2.1 詢(xún)問(wèn)病史和查體,通過(guò)病史詢(xún)問(wèn)縮小診斷范圍,有時(shí)病史可直接提示相應病因, 如吸煙史、暴露于環(huán)境刺激因素或正在服用ACEI類(lèi)藥物。
2.2X 線(xiàn)胸片檢查, 建議作為慢性咳嗽患者的常規檢查。X線(xiàn)胸片有明顯病變者, 可根據病變的形態(tài),性質(zhì)選擇進(jìn)一步檢查。X線(xiàn)胸片無(wú)明顯病變者如有吸煙、環(huán)境刺激物或服用ACEI,則戒煙、脫離刺激物的接觸或停藥觀(guān)察4周。若咳嗽仍未緩解或無(wú)上述誘發(fā)因素,則進(jìn)入下一步診斷程序。
2.3檢測肺通氣功能+支氣管激發(fā)試驗,以診斷和鑒別哮喘。通氣功能正常、激發(fā)試驗陰性,進(jìn)行誘導痰檢查,以診斷EB。
2.4病史存在鼻后滴流或頻繁清喉時(shí), 可先按UACS治療,聯(lián)合使用第一代H1 受體阻斷劑和鼻減充血劑。對變應性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素。治療1～2周癥狀無(wú)改善者,可攝鼻竇CT或行鼻咽鏡檢查。
2.5如上述檢查無(wú)異常,或患者伴有反流相關(guān)癥狀,可考慮進(jìn)行24 h食管pH值監測。無(wú)條件進(jìn)行pH值監測, 高度懷疑者可進(jìn)行經(jīng)驗性治療。
2.6懷疑變應性咳嗽者可行SPT、血清IgE 和咳嗽敏感性檢測。
2.7 通過(guò)上述檢查仍不能確診,或試驗治療后仍繼續咳嗽者,應考慮做高分辨率CT、纖支鏡和心臟檢查,以除外支氣管擴張癥、支氣管內膜結核及左心功能不全等疾病。
2.8經(jīng)相應治療后咳嗽緩解,病因診斷方能確立另外部分患者可同時(shí)存在多種病因。如果患者治療后,咳嗽癥狀部分緩解, 應考慮是否同時(shí)合并其他病因。
3
小兒慢性咳嗽最常見(jiàn)病因為UACS和哮喘（包括CVA），其次為GERD，反復呼吸道感染、特異性病原感染等；因年齡及地區而異。全面可靠的病史和詳細體格檢查是正確診斷的前提；根據病史選擇血常規、胸片、肺功能、痰嗜酸粒細胞計數及五官科檢查（鼻竇CT）；病因治療為主，輔以止咳和或化痰治療。
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